dokumentacja medyczna

Dokumentacja medyczna w praktyce nr 4 4MD0004

Nr 4 Wrzesień 2016

Od 30 lipca wszystkie osoby, które mają prawo wykonywania zawodu medycznego, muszą stosować nową procedurę uzyskiwania unikalnych numerów recept od NFZ. Mimo zniesienia obowiązku zawierania umów upoważniających do wystawiania recept, numery nadal nadają dyrektorzy oddziałów NFZ. Co się zmienia i jak postępować zgodnie z nowymi przepisami? Więcej przeczytasz w tekście pt. „Jak uzyskiwać numery recept od NFZ – poznaj nowe zasady” (s. 3).

Od 5 sierpnia 2016 r. obowiązują zmiany dotyczące tajemnicy lekarskiej. Wynikają one z nowelizacji Kodeksu postępowania karnego, ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty oraz ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Zgodnie z nimi lekarz musi przekazać informacje o stanie zdrowia zmarłego pierwszej bliskiej osobie, która się do niego zgłosi. Środowisko medyków nie przyjęło zmian z entuzjazmem. Pojawia się wiele obaw natury etycznej, m.in. takich, że lekarz nie będzie mógł uszanować wyrażonej za życia woli zmarłego. Jakie to ma konsekwencje dla placówek i lekarzy? Jak nowe przepisy stosować w praktyce? Więcej na ten temat piszemy w tekście pt. „Zwolnienie z tajemnicy lekarskiej ułatwi wykrywanie błędów medycznych” (s. 12).

W placówkach medycznych codziennie mamy kontakt z pacjentami i nawet się nie spodziewamy, że możemy być potajemnie nagrywani, a potem takie nagranie trafi do sądu. Jak się bronić przed roszczeniowymi pacjentami, którzy mogą posunąć się do działań, które nie budzą pozytywnych skojarzeń? Z artykułu pt. „Czy potajemne nagranie może być dowodem w sprawie o błąd medyczny” (s. 16) dowiesz się, kiedy sąd uzna nagranie, do którego doszło bez wiedzy lekarza. 

Zdarzają się przypadki, że przechowujemy dokumentację medyczną pacjentów w segregatorach umieszczonych na otwartych półkach, w pomieszczeniach, do których mają dostęp osoby nieupoważnione do przetwarzania tych danych. Takie rozwiązanie ewidentnie wskazuje, że dane nie są odpowiednio zabezpieczone, co GIODO zakwestionuje podczas kontroli. Jakie jeszcze błędy mogą Cię narazić na poważne konsekwencje i jak ich uniknąć? Sprawdzisz to w tekście pt. „3 najczęstsze uchybienia według GIODO – wyeliminuj je w swojej placówce” (s. 20).

Dokumentacja medyczna, projekt zmian w ustawie o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta

Do konsultacji trafił projekt nowelizacji ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Zmiany dotyczą przede wszystkim zakresu dostępu do dokumentacji medycznej oraz ochrony zawartych w niej danych oraz możliwości wniesienia sprzeciwu wobec opinii lub orzeczenia lekarskiego.

Zmiany zaproponowane w projekcie to:

  1. zdefiniowanie pojęć „kopia”, „odpis” oraz „wyciąg” z dokumentacji medycznej;
  2. rozszerzenie prawa pacjenta do informacji o stanie zdrowia - pacjent będzie mógł uzyskać informację nie tylko od lekarza, ale także od innych osób wykonujących zawód medyczny, stosownie do zakresu udzielanych przez te osoby świadczeń zdrowotnych (np. ratowników medycznych);
  3. uzupełnienie zakresu dokumentacji medycznej o informację o wydaniu opinii lub orzeczenia lekarskiego albo o odmowie ich wydania oraz odmowie wydania skierowania na badania diagnostyczne, które są niezbędne do wydania opinii lub orzeczenia lekarskiego;
  4. wskazanie, że w razie śmierci pacjenta dokumentacja medyczna jest udostępniania osobie upoważnionej przez pacjenta za życia oraz osobie, która w chwili śmierci pacjenta była jego przedstawicielem ustawowym;
  5. rozszerzenie katalogu osób, którym placówka medyczna udostępnia dokumentację medyczną o podmioty tworzące w zakresie sprawowania nadzoru nad podmiotem leczniczym niebędącym przedsiębiorcą; o członków zespołu kontroli zakażeń szpitalnych oraz o inne niż lekarze, pielęgniarki i położne osoby z wyższym wykształceniem i wykonujące zawód medyczny, w związku z prowadzeniem procedury oceniającej na podstawie przepisów o akredytacji w ochronie zdrowia – w zakresie niezbędnym do jej przeprowadzenia;
  6. wydanie oryginału dokumentacji medycznej wyłącznie na żądania organów władzy publicznej i sądów oraz gdy sporządzenie kopii mogłoby spowodować zwłokę w udzieleniu świadczenia zdrowotnego zagrażającą życiu lub zdrowiu pacjenta. Wypożyczający oryginał potwierdzałby jego odbiór i zobowiązywałby się do zwrotu niezwłocznie po wykorzystaniu;
  7. wprowadzenie dodatkowego sposobu udostępniania dokumentacji medycznej prowadzonej w postaci papierowej przez wykonanie na wniosek pacjenta lub innego uprawnionego podmiotu cyfrowego odwzorowania (skanu) i przekazywanie następnie poprzez elektroniczną transmisję danych lub na informatycznym nośniku. Placówka medyczna mogłaby w swoim regulaminie wprowadzić taką możliwość, jeśli byłby do tego przygotowany organizacyjnie;
  8. obniżenie maksymalnej wysokości opłaty za udostępnienie kopii dokumentacji medycznej z 75 groszy do 30 groszy za stronę;
  9. wprowadzenie możliwości wydania pacjentowi oryginału dokumentacji medycznej po upływie okresów jej przechowywania;
  10. doprecyzowanie zasad postępowania z dokumentacją medyczną w przypadku przestania wykonywania działalności leczniczej. W przypadku SPZOZ i jednostek budżetowych oraz instytutów badawczych dokumentacja byłaby przechowywana w miejscu wskazanym przez podmiot tworzący albo podmiot sprawujący nadzór nad placówką. Pozostałe placówki i praktyki zawodowe przekazywałby dokumentację do przechowywania uprawnionemu podmiotowi i ponosiłyby koszty przechowywania. Potem dokumentacja byłaby niszczona albo wydawana pacjentom. W przypadku śmierci osoby wykonującej praktykę zawodową zobowiązanym do zabezpieczenia dokumentacji medycznej byłby właściwy samorząd zawodowy;
  11. wprowadzenie kary finansowej za nie wywiązywanie się z obowiązku zabezpieczenia dokumentacji medycznej;
  12. uproszczenie instytucji sprzeciwu wobec opinii albo orzeczenia lekarskiego i przyspieszenie postępowania w tych sprawach – m.in. rezygnacja ze wskazania przepisu w sprzeciwie przez pacjenta, doprecyzowanie, że sprzeciw przysługuje także w przypadku odmowy wydania opinii lub orzeczenia, a także odmowy skierowania na badania diagnostyczne, jeśli są niezbędne do wydania takiej opinii lub orzeczenia;
  13. wprowadzenie prawa przetwarzania przez wojewodę danych z postępowań przed komisją ds. zdarzeń medycznych i określenie sposobu postępowania z dokumentacją medyczna zgromadzoną podczas prac komisji.
Dokumentacja medyczna w praktyce nr 3 4MD0003

Nr 3 Sierpień 2016

W praktyce placówki medyczne mają problem z udostępnianiem pustych stron dokumentacji medycznej. Nie mają pewności, czy w takim przypadku można za pacjenta podjąć decyzję o zminimalizowaniu kosztów i nie skserować pustych stron. Z artykułu pt. „Puste strony w dokumentacji, czy trzeba je udostępniać (s. 3) dowiesz się, jak udostępniać dokumentację, aby nie narazić się na zarzut ograniczania prawa pacjenta do informacji.

Lekarze codziennie wypisują recepty na leki refundowane. Jednak nie zawsze, gdy są spełnione wskazania lecznicze do zastosowania danego leku, jest on objęty refundacją. Z artykułu pt. „Refundacja leków, za co każe NFZ”  (s. 9) dowiesz się, kiedy NFZ kwestionuje refundację leków i jak uniknąć zapłaty wysokich kar. 

Pacjenci często zmieniają lub odwołują oświadczenia dotyczące udostępniania dokumentacji medycznej oraz udzielania informacji o stanie zdrowia. Lekarze zastanawiają się, jak odnotować to w dokumentacji, aby mieć pewność, że jest rzetelnie prowadzona? Czy usuwać, czy pozostawiać takie oświadczenia? Więcej na ten temat dowiesz się w tekstu pt. „Pacjent wycofuje upoważnienie do uzyskiwania informacji o jego zdrowiu, co robić” (s. 11).

Zdarza się, że dokumentacja medyczna trafia na śmietnik. Z jednej strony wiemy, że placówki medyczne nie mogą tak postępować, bo jest to przestępstwo, ale z drugiej strony wciąż dochodzi do takich incydentów. Z tekstu pt. „Niszczysz dokumentację, jak nie narazić się na surowe kary” (s. 18) dowiesz się, jak niszczyć dokumentację, aby nie dopuścić do wycieku danych i nie narazić pacjentów na to, że ich dane trafią w niepożądane ręce.

Dokumentacja medyczna w praktyce nr 2 4MD0002

Nr 2 Lipiec 2016

Placówki medyczne mają kłopoty z udostępnianiem dokumentacji medycznej po śmierci pacjenta, jeśli za życia nikogo nie upoważnił do otrzymywania informacji o jego stanie zdrowia. Z artykułu pt. „Udostępnianie dokumentacji po śmierci pacjenta - planowane zmiany” (str. 4) dowiesz się, co zrobić, żeby uniknąć ewentualnych problemów oraz kiedy placówka może udostępniać dokumentację medyczną zmarłego bez obaw. 

Żeby e-dokumentacja trafiała tylko w upoważnione ręce, użytkownik systemu może mieć dostęp do danych wyłącznie po wprowadzeniu identyfikatora i uwierzytelnieniu. W tekście pt. „Zmieniasz hasło do komputera co 30 dni? Jeśli nie, sprawdź, co Ci grozi” (str. 10) radzimy, jakie procedury wdrożyć,aby nie narazić się na zarzut fałszowania dokumentacji.  

Lekarz musi uzyskać zgodę pacjenta na czynności medyczne. Często utrudnia to codzienną praktykę i jest postrzegane jako biurokratyczny obowiązek.  Z artykułu pt. „Kiedy bezwzględnie trzeba uzyskać zgodę pacjenta na zabieg” (str. 14)dowiesz się, kiedy możesz przekroczyć zakres zgody, a kiedy będzie to bezprawne?

Dokumentacja medyczna np. w gabinetach lekarskich czy na recepcji często pozostaje bez opieki. Grozi to wyciekiem danych wrażliwych, a to wiąże się poważnymi konsekwencjami dla placówki. Sprawdź, co zrobić, aby zabezpieczyć placówkę przez takim incydentem i nie dopuścić do utraty zaufania pacjentów. Więcej w tekście pt. „Wyciek danych w placówce, jakie procedury wdrożyć” (str. 18).