dokumentacja osobowa

Karta specjalizacji w dziedzinie fizjoterapii

28 lipca 2017 r.
Pacjent

Nr 5 Październik 2016

Lekarze i pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej zyskali nowe uprawnienia do wypisywania recept na bezpłatne leki seniorom. Trzeba na nich wpisać odpowiedni kod uprawnień dodatkowych pacjenta. Z artykułu pt. „Jak wystawiać recepty na bezpłatne leki dla seniorów - nowe zasady” (s. 4) dowiesz się, jakich jeszcze zasad trzeba przestrzegać, aby postępować zgodnie z przepisami.

Placówki medyczne często nie prowadzą rejestrów wniosków o udostępnienie dokumentacji lub robią to nierzetelnie. Pomożemy Ci wypracować zasady, które ułatwią proces udostępniania dokumentacji medycznej i uchronią placówkę przed ewentualnymi zarzutami ze strony pacjenta. Porady, jak postępować, znajdziesz w tekście pt. „Rejestr wniosków - uniknij zarzutu niewłaściwego udostępniania dokumentacji” (s. 6).

Gdy u tego samego pacjenta kilkukrotnie wykonujemy to samo świadczenie, numer kolejny w księdze zabiegów nie powinien być stały, przypisany do tej konkretnej osoby. Z artykułu pt. „Jak prowadzić dokumentację w poradni rehabilitacyjnej” (s. 9) dowiesz się, co jest jeszcze niezbędne, aby nie narazić się na roszczenia pacjenta.

28 września 2016 r.
Nr 5 Październik 2016

Dokumentacja medyczna w praktyce nr 4 4MD0004

Nr 4 Wrzesień 2016

Od 30 lipca wszystkie osoby, które mają prawo wykonywania zawodu medycznego, muszą stosować nową procedurę uzyskiwania unikalnych numerów recept od NFZ. Mimo zniesienia obowiązku zawierania umów upoważniających do wystawiania recept, numery nadal nadają dyrektorzy oddziałów NFZ. Co się zmienia i jak postępować zgodnie z nowymi przepisami? Więcej przeczytasz w tekście pt. „Jak uzyskiwać numery recept od NFZ – poznaj nowe zasady” (s. 3).

Od 5 sierpnia 2016 r. obowiązują zmiany dotyczące tajemnicy lekarskiej. Wynikają one z nowelizacji Kodeksu postępowania karnego, ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty oraz ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Zgodnie z nimi lekarz musi przekazać informacje o stanie zdrowia zmarłego pierwszej bliskiej osobie, która się do niego zgłosi. Środowisko medyków nie przyjęło zmian z entuzjazmem. Pojawia się wiele obaw natury etycznej, m.in. takich, że lekarz nie będzie mógł uszanować wyrażonej za życia woli zmarłego. Jakie to ma konsekwencje dla placówek i lekarzy? Jak nowe przepisy stosować w praktyce? Więcej na ten temat piszemy w tekście pt. „Zwolnienie z tajemnicy lekarskiej ułatwi wykrywanie błędów medycznych” (s. 12).

W placówkach medycznych codziennie mamy kontakt z pacjentami i nawet się nie spodziewamy, że możemy być potajemnie nagrywani, a potem takie nagranie trafi do sądu. Jak się bronić przed roszczeniowymi pacjentami, którzy mogą posunąć się do działań, które nie budzą pozytywnych skojarzeń? Z artykułu pt. „Czy potajemne nagranie może być dowodem w sprawie o błąd medyczny” (s. 16) dowiesz się, kiedy sąd uzna nagranie, do którego doszło bez wiedzy lekarza.

Zdarzają się przypadki, że przechowujemy dokumentację medyczną pacjentów w segregatorach umieszczonych na otwartych półkach, w pomieszczeniach, do których mają dostęp osoby nieupoważnione do przetwarzania tych danych. Takie rozwiązanie ewidentnie wskazuje, że dane nie są odpowiednio zabezpieczone, co GIODO zakwestionuje podczas kontroli. Jakie jeszcze błędy mogą Cię narazić na poważne konsekwencje i jak ich uniknąć? Sprawdzisz to w tekście pt. „3 najczęstsze uchybienia według GIODO – wyeliminuj je w swojej placówce” (s. 20).

22 sierpnia 2016 r.
Nr 4 Wrzesień 2016

Dokumentacja medyczna w praktyce nr 3 4MD0003

Nr 3 Sierpień 2016

W praktyce placówki medyczne mają problem z udostępnianiem pustych stron dokumentacji medycznej. Nie mają pewności, czy w takim przypadku można za pacjenta podjąć decyzję o zminimalizowaniu kosztów i nie skserować pustych stron. Z artykułu pt. „Puste strony w dokumentacji, czy trzeba je udostępniać” (s. 3) dowiesz się, jak udostępniać dokumentację, aby nie narazić się na zarzut ograniczania prawa pacjenta do informacji.

Lekarze codziennie wypisują recepty na leki refundowane. Jednak nie zawsze, gdy są spełnione wskazania lecznicze do zastosowania danego leku, jest on objęty refundacją. Z artykułu pt. „Refundacja leków, za co każe NFZ” (s. 9) dowiesz się, kiedy NFZ kwestionuje refundację leków i jak uniknąć zapłaty wysokich kar.

Pacjenci często zmieniają lub odwołują oświadczenia dotyczące udostępniania dokumentacji medycznej oraz udzielania informacji o stanie zdrowia. Lekarze zastanawiają się, jak odnotować to w dokumentacji, aby mieć pewność, że jest rzetelnie prowadzona? Czy usuwać, czy pozostawiać takie oświadczenia? Więcej na ten temat dowiesz się w tekstu pt. „Pacjent wycofuje upoważnienie do uzyskiwania informacji o jego zdrowiu, co robić” (s. 11).

Zdarza się, że dokumentacja medyczna trafia na śmietnik. Z jednej strony wiemy, że placówki medyczne nie mogą tak postępować, bo jest to przestępstwo, ale z drugiej strony wciąż dochodzi do takich incydentów. Z tekstu pt. „Niszczysz dokumentację, jak nie narazić się na surowe kary” (s. 18) dowiesz się, jak niszczyć dokumentację, aby nie dopuścić do wycieku danych i nie narazić pacjentów na to, że ich dane trafią w niepożądane ręce.

15 lipca 2016 r.
Nr 3 Sierpień 2016

Dokumentacja medyczna w praktyce nr 2 4MD0002

Nr 2 Lipiec 2016

Placówki medyczne mają kłopoty z udostępnianiem dokumentacji medycznej po śmierci pacjenta, jeśli za życia nikogo nie upoważnił do otrzymywania informacji o jego stanie zdrowia. Z artykułu pt. „Udostępnianie dokumentacji po śmierci pacjenta - planowane zmiany” (str. 4) dowiesz się, co zrobić, żeby uniknąć ewentualnych problemów oraz kiedy placówka może udostępniać dokumentację medyczną zmarłego bez obaw.

Żeby e-dokumentacja trafiała tylko w upoważnione ręce, użytkownik systemu może mieć dostęp do danych wyłącznie po wprowadzeniu identyfikatora i uwierzytelnieniu. W tekście pt. „Zmieniasz hasło do komputera co 30 dni? Jeśli nie, sprawdź, co Ci grozi” (str. 10) radzimy, jakie procedury wdrożyć,aby nie narazić się na zarzut fałszowania dokumentacji.

Lekarz musi uzyskać zgodę pacjenta na czynności medyczne. Często utrudnia to codzienną praktykę i jest postrzegane jako biurokratyczny obowiązek. Z artykułu pt. „Kiedy bezwzględnie trzeba uzyskać zgodę pacjenta na zabieg” (str. 14)dowiesz się, kiedy możesz przekroczyć zakres zgody, a kiedy będzie to bezprawne?

Dokumentacja medyczna np. w gabinetach lekarskich czy na recepcji często pozostaje bez opieki. Grozi to wyciekiem danych wrażliwych, a to wiąże się poważnymi konsekwencjami dla placówki. Sprawdź, co zrobić, aby zabezpieczyć placówkę przez takim incydentem i nie dopuścić do utraty zaufania pacjentów. Więcej w tekście pt. „Wyciek danych w placówce, jakie procedury wdrożyć” (str. 18).

22 czerwca 2016 r.
Nr 2 Lipiec 2016

Dokumentacja medyczna w praktyce nr 1 4MD0001

Nr 1 Czerwiec 2016

Oddajemy w Państwa ręce pierwszą na rynku publikację, która zawiera sprawdzone wskazówki ekspertów dotyczące bezbłędnego prowadzenia dokumentacji medycznej. Pozwolą one zaoszczędzić na poradach prawników, uniknąć kar finansowych nakładanych przez NFZ, zyskać gwarancję należytej ochrony i poczucia bezpieczeństwa w razie procesów sądowych związanych z roszczeniami pacjentów.

Placówki medyczne muszą przestrzegać praw pacjenta i uzyskiwać od nich oświadczenia, że są świadomi możliwych powikłań. Takie postępowanie jest obowiązkiem, który nie tylko wynika z przepisów, ale jednocześnie zabezpiecza podmiot na wypadek roszczenia. Gwarantuje także, że dokumentacja - w sądach nazywana niemym świadkiem - jest prowadzona rzetelnie. Jak zatem w sytuacji, gdy dochodzenie odszkodowań za błędy medyczne jest prostsze, powstają kancelarie odszkodowawcze, które pomagają pacjentom w tego typu sprawach, powinny postępować placówki?

Po pierwsze trzeba pamiętać, że nie można usunąć żadnego dokumentu zawartego w dokumentacji medycznej pacjenta, a wprowadzane zmiany należy właściwie oznaczać. Fałszowanie dokumentów, w tym dokumentacji medycznej, może być uznane za przestępstwo. Jednak ocena danej sytuacji zawsze zależy od okoliczności konkretnej sprawy. Więcej na ten temat piszemy w artykule pt. „Czy można wprowadzać zmiany w dokumentacji medycznej” (str. 3)

Po drugie, placówki medyczne w praktyce łączą oświadczenia pacjenta o upoważnieniu do uzyskiwania informacji o jego stanie zdrowia i udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz o wyrażeniu zgody na leczenie czy diagnostykę w jeden dokument. Jednak czy jest to właściwa praktyka, która gwarantuje poprawność dokumentacji medycznej? Piszemy o tym w artykule pt. „Czy można połączyć oświadczenia pacjenta w jeden dokument” (str. 5).

Po trzecie, NFZ nakłada na placówki medyczne obowiązek prowadzenia dodatkowej dokumentacji dotyczącej poszczególnych rodzajów świadczeń. Wynika on z zawartych umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. W artykule pt. „Dodatkowa dokumentacja, której wymaga NFZ” (str. 12) radzimy, co trzeba przygotować dla NFZ, aby nie narazić się na zarzut niestarannego prowadzenia dokumentacji albo zaniechań w tym obszarze.

Po czwarte, trzeba pamiętać o obowiązkach związanych z bezpieczeństwem danych, aby zapobiec wyciekom informacji wrażliwych. Już od połowy 2018 roku placówki medyczne będą musiały umożliwić pacjentom sprostowanie, a nawet usunięcie ich danych. Takie zmiany wprowadza europejskie rozporządzenie o ochronie danych. O tym, jakie jeszcze nowe obowiązki nakłada, piszemy w tekście pt. „Inspektor ochrony danych w każdej placówce” (str. 19).