Nr 7 (27) Czerwiec 2018 r.

Nr 7 (27) Czerwiec 2018 r.

Prowadząc listę pacjentów oczekujących na udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej, masz obowiązek umieszczać na niej pacjentów według kolejności zgłoszeń. Musisz jednak uwzględnić stan ich zdrowia, a więc sprawdzić, czy jest to przypadek „pilny” czy „stabilny”. W artykule pt. „Prowadzenie list oczekujących - w jakiej kolejności wpisywać pilne przypadki” (s. 3) podpowiadamy, jakie jeszcze kryteria trzeba brać pod uwagę, prowadząc tę dokumentację dla NFZ. Jeden z naszych czytelników zwrócił uwagę, że pacjent upoważnił do uzyskania informacji o jego stanie zdrowia i dokumentacji medycznej osobę, która jest konfliktowa, publicznie oświadcza, że jej sposobem na załatwianie spraw jest pisanie skarg. W artykule pt. „Czy możesz odmówić dostępu do dokumentacji medycznej osobie konfliktowej” (s. 16) podpowiadamy, czy w takiej sytuacji wolno - mimo upoważnienia - odmówić udzielenia informacji dotyczących zdrowia pacjenta i udostępnienia dokumentacji? Kolejną istotną kwestią jest fakt, że unijne rozporządzenie o ochronie danych osobowych (RODO) zrównuje zgodę na podjęcie czynności medycznych ze zgodą na przetwarzanie danych osobowych, a przepisy, które obowiązywały do 25 maja 2018 r., zobowiązywały podmioty lecznicze do pozyskiwania od pacjentów zgody na przetwarzanie ich danych osobowych. Z artykułu pt. „Zgody na przetwarzanie danych osobowych - czy w świetle RODO trzeba je uzyskiwać od pacjentów” (s. 19) dowiesz się, czy po tym terminie będziesz musiał uzyskiwać od pacjenta zgody na przetwarzanie jego danych osobowych w związku z leczeniem i jak się dostosować do nowych przepisów w tym zakresie. »

Zobacz wszystkie dokumenty z działu Nr 7 (27) Czerwiec 2018 r. »

Nr 6 (26) Maj 2018 r.

Nr 6 (26) Maj 2018 r.

Dokumentacja medyczna często bywa niespójna i niejednolita. Problemem może być np. charakter pisma lekarza w dokumentacji papierowej, nieczytelna pieczątka czy wadliwie wpisana data. Dobrym rozwiązaniem wydaje się wprowadzenie szablonów dokumentacji medycznej. W artykule pt. „Jakie szablony dokumentacji medycznej stworzyć i przed czym Cię zabezpieczą” (s. 4) podpowiadamy, czym się kierować, opracowując takie wzory i jakie jeszcze korzyści Ci przyniesie ich stosowanie. Jednocześnie przypominamy, że udzielanie informacji przez telefon nie jest nigdzie zakazane, jednak może prowadzić do wielu komplikacji. Podmioty lecznicze podchodzą do tego zagadnienia ostrożnie. Z artykułu pt. „Do placówki dzwoni osoba bliska pacjenta – czy możesz jej udzielić informacji przez telefon” (s. 9) dowiesz się, jakie dobre praktyki dotyczące weryfikacji rozmówcy już wypracowano i dlaczego warto z nich skorzystać. Ponadto oczywiste jest, że pacjent w czasie leczenia wielokrotnie styka się z rejestratorką. Często to ona jest źródłem informacji dla pacjenta. Stąd rodzi się pytanie, jakie informacje może przekazać pacjentowi, a tym samym, jakie ma uprawnienia, zwłaszcza w kontekście dokumentacji medycznej i zawartych w niej danych? Na te pytania odpowiadamy w artykule pt. „Jakie są uprawnienia rejestratorki w zakresie informowania o wynikach badań” (s. 12). Z jego lektury dowiesz się także, kiedy rejestratorka musi odbierać zgodę na przetwarzanie danych zgodnie z RODO, a kiedy nie jest to konieczne. »

Zobacz wszystkie dokumenty z działu Nr 6 (26) Maj 2018 r. »

Nr 5 Specjalny

Nr 5 Specjalny

Oddajemy w Twoje ręce numer specjalny poświęcony nowym zasadom przetwarzania danych osobowych pacjentów, zgodnie z najnowszymi zmianami, jakie wprowadza unijne ogólne rozporządzenie o ochronie danych (RODO). Wchodzi ono w życie 25 maja 2018 r. Oznacza to, że każdy pomiot, placówka medyczna, gabinet lekarski, muszą się dostosować do nowych wymogów, a jednym z nich jest realizacja obowiązku informacyjnego względem osób, których dane są przetwarzane. Polega on m.in. na tym, że pacjent musi uzyskać klarowną informację, czy podanie danych jest obowiązkowe czy dobrowolne, a język, jakim napisany jest formularz zgody, musi być zrozumiały. Z artykułu pt. „Jak zagwarantować spełnienie rozszerzonego obowiązku informacyjnego” (s. 3) dowiesz się, jak przygotować dokumentację, która pomoże Ci wywiązać się z tego obowiązku.    Oprócz tego podpowiadamy, w jakich jeszcze obszarach działalności musisz wdrożyć przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych. Niezależnie od tego, czy podejmiesz decyzję o wdrażaniu ogólnego rozporządzenia o ochronie danych samodzielnie, czy z pomocą zewnętrznego doradcy, musisz stworzyć odpowiednią strukturę projektową. O tym, co jeszcze jest niezbędne, dowiesz się z artykułu pt. „Jak wdrożyć RODO w placówce medycznej – praktyczne wskazówki” (s. 4).   Warto wskazać też na nowe prawo pacjenta - prawo do bycia zapomnianym. Nie będzie ono jednak miało zastosowania wobec wszystkich jego danych. Prawo to powinieneś zrealizować m.in. wtedy, gdy dane nie są już niezbędne do realizacji celu, w jakim je zebrano lub są przetwarzane. Więcej na temat sytuacji, w których musisz przestrzegać prawa pacjenta do bycia zapomnianym przedstawiamy w artykule pt. „Prawo pacjenta do bycia zapomnianym - kiedy musisz go przestrzegać” (s. 11).    Ponadto w tym wydaniu znajdziesz praktyczne wzory dokumentów i checklisty, które pomogą Ci przygotować się do zmian związanych z RODO. »

Zobacz wszystkie dokumenty z działu Nr 5 Specjalny »

Nr 5 (25) Kwiecień/Maj 2018 r.

Nr 5 (25) Kwiecień/Maj 2018 r.

Od 2020 roku wszyscy lekarze będą obowiązkowo wystawiać e-recepty, a pacjenci nie zawsze będą musieli iść po receptę do przychodni - lekarze będą mogli ją wystawić zdalnie – po konsultacji telemedycznej. Zmiany, które przybliżą nas w kierunku telemedycyny, poprzedzi pilotaż w dwóch polskich miastach - Siedlcach i Skierniewicach. Z artykułu pt. „Lekarz wystawi e-receptę po zbadaniu pacjenta przez Internet – sprawdź, co się zmieni” (s. 13) dowiesz się, jak informatyzacja procesu wystawiania recept wpłynie na funkcjonowanie Twojego gabinetu/placówki i prowadzenie działalności leczniczej czy praktyki lekarskiej. Przedstawianie nieprawdziwych danych w sprawozdawczości do NFZ, zwłaszcza świadome i podyktowane chęcią zysku, wydaje się dla większości świadczeniodawców czymś niewyobrażalnym. Jednak jak pokazują – na szczęcie nieliczne – przykłady z praktyki, zdarzają się takie osoby, które kierowane chęcią łatwego zysku decydują się na taki nielegalny proceder. Z artykułu pt. „Jak NFZ może karać za wyłudzenia i fałszowanie dokumentacji medycznej” (s. 16) dowiesz się, co grozi świadczeniodawcy, który dopuszcza się takich bezprawnych działań. Niestety zdarzają się sytuacje, że pomyłki lekarzy powodują opóźnienie w dalszym leczeniu pacjentów. Trudno wskazać przyczyny, które prowadzą do takich zdarzeń. Zapewne niektóre z nich wiążą się z natłokiem pracy, presją czasu i otoczenia, zmęczeniem personelu medycznego. Do tego typu zdarzeń mogą też prowadzić przyczyny niezależne od personelu medycznego. Z artykułu pt. „Pacjentowi naświetlono zdrową część ciała – jakie konsekwencje grożą lekarzowi” (s. 18) dowiesz się, jaką odpowiedzialność karną, cywilną i dyscyplinarną może ponieść lekarz, gdy doszło do zaniedbania podczas leczenia i uzupełniania dokumentacji medycznej. »

Zobacz wszystkie dokumenty z działu Nr 5 (25) Kwiecień/Maj 2018 r. »

Nr 4 (24) Kwiecień 2018 r.

Nr 4 (24) Kwiecień 2018 r.

Obok błędów, które mogą się zdarzyć w wypełnianiu dokumentacji medycznej, mamy do czynienia ze świadomym i celowym wpisywaniem nieprawdy, czyli z fałszowaniem dokumentacji. Może to być np. próba wyłudzenia i poświadczenia nieprawdy w celu osiągnięcia korzyści majątkowej, np. od NFZ, czy podrabianie dokumentacji medycznej przez tworzenie wpisów niewykonanych badań sugerujących istnienie choroby bądź jej brak. Z artykułu pt. „Fałszowanie dokumentacji medycznej – jak nie dopuścić do tego czynu” (s. 3) dowiesz się, jakie są konsekwencje takich czynów i jak do nich nie dopuścić. Podpisywanie dokumentacji medycznej w postaci elektronicznej już od kilku lat nie podlega szczególnym obostrzeniom. Inaczej jednak będzie z elektroniczną dokumentacją medyczną, której częściowe wdrożenie ma nastąpić 1 stycznia 2019 r. Z artykułu pt. „Jak podpisywać elektroniczną dokumentację medyczną” (s. 13) dowiesz się, kiedy możesz składać podpis z wykorzystaniem wewnętrznych mechanizmów systemu informatycznego, a kiedy będziesz musiał się zaopatrzyć w kwalifikowany podpis elektroniczny. Placówki medyczne w związku z wejściem w życie 25 maja unijnego rozporządzenia w sprawie ochrony danych osobowych (RODO) będą zobowiązane do wdrożenia niezbędnych środków technicznych i organizacyjnych, które mają zapewnić przetwarzanie danych w sposób zgodny z unijnym rozporządzeniem. Wiąże się to m.in. z obowiązkiem opracowania nowych formularzy zgód pacjenta na przetwarzanie danych osobowych. W artykule pt. „Jak dostosować formularze zgód pacjenta do RODO” (s. 18) podpowiadamy, jak to zrobić i zamieszczamy przykładowy wzór takiej zgody. »

Zobacz wszystkie dokumenty z działu Nr 4 (24) Kwiecień 2018 r. »

Nr 3 (23) Marzec 2018 r.

Nr 3 (23) Marzec 2018 r.

W związku z wejściem w życie ustawy o podstawowej opiece zdrowotnej i rozporządzenia, które ma być wydane na jej podstawie, zmienią się deklaracje do świadczeniodawcy POZ. Nowe wzory poszerzono m.in. o adres e-mail świadczeniobiorcy (pole nieobowiązkowe). Ponadto pole „numer telefonu” jest już nieobowiązkowe do wypełnienia przez pacjenta. O tym, co jeszcze zmienia i do kiedy stare deklaracje zachowują ważność, dowiesz się z artykułu pt. „Podstawowa opieka zdrowotna – co się zmieni w deklaracjach wyboru świadczeniodawcy” (s. 4). Coraz częściej zdarzają się sytuacje, że do placówki zgłasza się rodzina pacjenta i prosi o wydanie dokumentacji medycznej. W dokumentacji brak jest jednak informacji o tym, aby pacjent upoważnił kogokolwiek do dostępu do niej. Rodzina przedstawia upoważnienie złożone w innej placówce, w której leczył się pacjent. Jak się okazuje, pacjent zmarł, a zatem nie ma możliwości potwierdzenia tego upoważnienia. Z tekstu pt. „Czy upoważnienie do dostępu do dokumentacji złożone w innym podmiocie jest ważne” (s. 12) dowiesz się, czy na podstawie upoważnienia złożonego w innym podmiocie rodzina może skutecznie domagać się udostępnienia jej dokumentacji prowadzonej w innych placówkach. Od 1 lipca lekarze będą musieli się posługiwać wyłącznie zwolnieniami lekarskimi w formie elektronicznej. W tym celu należy założyć profil na PUE ZUS lub zainstalować aplikację gabinetową zintegrowaną z PUE. Z artykułu pt. „E-zwolnienia lekarskie - sprawdź, jak je wystawiać od 1 lipca” (s. 14) dowiesz się, jakie kroki musisz podjąć, aby nie utracić możliwości wystawiania tego dokumentu. »

Zobacz wszystkie dokumenty z działu Nr 3 (23) Marzec 2018 r. »

Nr 4 Specjalny

Numer 4 Specjalny

Naruszanie praw pacjentów jest bardzo istotnym źródłem wzrostu ich roszczeniowości. Tendencja ta z roku na rok zwiększa się, również ze względu na coraz szerszą świadomość prawną pacjentów. Jednocześnie niezmiennie najbardziej newralgiczne punkty funkcjonowania placówek medycznych to kwestie dostępu do świadczeń zdrowotnych, dokumentacji medycznej, prawa do informacji i wyrażenia zgody na udzielenie świadczeń zdrowotnych, prawa pacjenta do poszanowania intymności i godności. Z tego powodu oddajemy w Twoje ręce numer specjalny poświęcony zagadnieniom związanym z roszczeniowym pacjentem, w którym analizujemy istotne dla placówek medycznych i gabinetów lekarskich kwestie zabezpieczenia  się przed roszczeniami. Z artykułu pt. „Jak ustrzec się przed roszczeniowym pacjentem – poznaj skuteczne wskazówki” (s. 3)  dowiesz się, jakie określone działania możesz podejmować, aby zminimalizować ryzyko procesu cywilnego. Jednym z nich jest publikowanie zarządzeń dotyczących zasad wydawania dokumentacji medycznej. Niezbędnym działaniem w przygotowaniach do konfrontacji z roszczeniowym pacjentem jest także spełnienie obowiązku ubezpieczenia OC i rozważenie rozszerzenia polisy o dobrowolne opcje. O tym, jak to zrobić, dowiesz się z artykułu pt. „Zawierasz polisę ubezpieczenia – co przeanalizować, jeśli chcesz zwiększyć zakres ochrony” (s. 8). Ponadto przygotowaliśmy dla Ciebie gotowe wzory dokumentów (s. 11-20), których zastosowanie zabezpieczy Twoje interesy i uzbroi Cię w odpowiednie instrumenty, które pozwolą obronić się przed roszczeniami pacjenta. »

Zobacz wszystkie dokumenty z działu Nr 4 Specjalny »

Nr 2 (22) Luty 2018 r.

Nr 2 (22) Luty 2018 r.

Rozwój oprogramowania do e-dokumentacji spowodował zwiększone zainteresowanie rejestracją pacjentów przez Internet. Jednak obowiązujące przepisy nie zobowiązują wszystkich podmiotów leczniczych do wdrożenia takiego systemu. W artykule pt. „Rejestracja elektroniczna – sprawdź, co zyskasz dzięki wdrożeniu takiego rozwiązania” (s. 10) wskazujemy zalety tego rozwiązania, jakimi są m.in. ułatwienie zarządzania czasem pracy lekarza i powiadomienia sms o terminach wizyt. Problemy zdrowotne – własne lub najbliższych, są częstą przyczyną wrogiego nastawienia pacjenta do personelu medycznego, który chce mu udzielić mu pomocy. Nie są rzadkością sytuacje, w których pacjenci obrażają lekarza, podważają postawioną diagnozę i proponowany sposób leczenia. Niejednokrotnie także dochodzi do agresji słownej. W artykule pt. „Agresywny pacjent – jakie działania możesz podjąć i jak je opisać w dokumentacji medycznej” (s. 16) podpowiadamy, jakie działania warto podjąć w sytuacji, gdy stałeś się ofiarą wyzwisk i obelg. Od 25 maja 2018 r. w całej Unii Europejskiej zaczyna obowiązywać ogólne rozporządzenie o ochronie danych (RODO), które niesie za sobą zmiany w stosunku do regulacji zawartych w ustawie o ochronie danych osobowych – również w odniesieniu do placówek medycznych. W artykule pt. „Naruszenia zabezpieczeń danych osobowych – sprawdź, jaką odpowiedzialność nakłada RODO” (s. 19) znajdziesz wskazówki, na co zwrócić uwagę w nowych przepisach przy wdrażaniu odpowiednich środków technicznych i organizacyjnych zabezpieczających dokumentację medyczną. »

Zobacz wszystkie dokumenty z działu Nr 2 (22) Luty 2018 r. »

Nr 1 (21) Styczeń 2018 r.

Nr 1 (21) Styczeń 2018 r.

W dokumentacji medycznej dotyczącej szczepień powinieneś umieszczać dokładną godzinę, o której zakwalifikowałeś pacjenta do wykonania szczepienia, ponieważ - zgodnie z prawem - taka kwalifikacja jest ważna tylko 24 godziny. W artykule pt. „Kwalifikacja pacjenta do szczepienia – jakich zapisów nie może w niej zabraknąć” (s. 3) podpowiadamy, jakie jeszcze adnotacje są niezbędne, aby dokumentacja miała - w razie potrzeby - wartość dowodową w sądzie. Obecnie - zgodnie ze znowelizowanymi przepisami ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta - obowiązującymi od 11 maja 2017 r. - dokumentacja może być wydana w oryginale (za potwierdzeniem odbioru i potwierdzeniem zwrotu po wykorzystaniu) na żądanie organów władzy publicznej albo sądów powszechnych oraz gdy zwłoka w wydaniu dokumentacji mogłaby spowodować zagrożenia życia lub zdrowia pacjenta. Z artykułu pt. „Czy możesz wydać oryginał dokumentacji medycznej izbie lekarskiej” (s. 6) dowiesz się, czy jakie dokumenty możesz wydać na żądanie organu samorządu lekarskiego i jakie pokwitowania pobierać. Ponadto przepisy określają jedynie, że powinieneś udostępniać dokumentację medycznym podmiotom i organom uprawnionym bez zbędnej zwłoki. Takie sformułowanie często rodzi pytanie, w jakim czasie powinieneś udostępnić dokumentację. Odpowiedź znajdziesz w artykule pt. „W jakim terminie masz obowiązek udostępnić dokumentację medyczną” (s. 14). »

Zobacz wszystkie dokumenty z działu Nr 1 (21) Styczeń 2018 r. »

Nr 20 Grudzień 2017 r.

Nr 13 (20) Grudzień 2017 r.

Jedna z placówek pobierała od pacjentów wyższe niż maksymalne opłaty za udostępnienie dokumentacji. Przekazywała ją na informatycznym nośniku danych jedynie, gdy do dokumentacji medycznej dołączano płytę CD. Z artykułu pt. „Czy możesz ustalać wyższe niż ustawowe opłaty za udostępnianie dokumentacji” (s. 8) dowiesz się, w jakich sytuacjach możesz  ustalać dodatkowe opłaty za tę czynność, a kiedy jest to zabronione.   Zgodnie z ostatnią nowelizacją ustawy o systemie informacji w ochronie zdrowia przewidziano, że nie będzie już całościowego przejścia na elektroniczną dokumentację medyczną, co – według poprzedniego stanu prawnego – miało nastąpić od 1 stycznia 2018 r. Zamiast tego pojawią się tylko trzy dokumenty, które będzie trzeba wystawiać w postaci elektronicznej, ale i tak dopiero od 1 stycznia 2019 r. W związku z tym pojawiają się wątpliwości, jak w jednej placówce prowadzić oba formaty dokumentacji. Z artykułu pt. „Czy możesz wdrożyć e-dokumentację tylko w jednej komórce organizacyjnej” (s. 11) dowiesz się, jak przygotować się na takie rozwiązanie organizacyjne.  W jednej ze spraw prowadzonych przez okręgowy sąd lekarski lekarz wystawił niezgodne z prawdą zaświadczenie. Lekarz twierdził, że do jego wydania doszło nieumyślnie, bo korzystał ze wzoru stosowanego w przychodni. W artykule pt. „Korzystasz ze wzorów zaświadczeń lekarskich – sprawdź, co zweryfikować przed podpisaniem” (s. 16) podpowiadamy, jak nie dopuścić do sytuacji, że poświadczysz nieprawdziwe zapisy w dokumentacji medycznej.  »

Zobacz wszystkie dokumenty z działu Nr 20 Grudzień 2017 r. »

Nr 3 Specjalny

Nr 3 Specjalny

Oddajemy w Twoje ręce numer specjalny poświęcony ochronie danych medycznych w dokumentacji medycznej, zgodnie z najnowszymi zmianami, jakie wynikają z unijnego ogólnego rozporządzenia o ochronie danych (RODO). Będą one obowiązywać w naszym kraju już od 25 maja 2018 r., a więc czasu na dostosowanie się do nowych wymogów pozostało niewiele. Przy tej okazji polecam też obejrzenie filmu pt. „Kto jest upoważniony do przetwarzania danych osobowych w placówce medycznej - najnowsze zmiany związane z RODO”. Z filmu dowiesz się m.in. jaka jest nowa definicja danych osobowych, danych wrażliwych, przetwarzania danych, czy, w jakim zakresie i na jakiej podstawie osoby, które nie wykonują zawodu medycznego, są uprawnione do przetwarzania danych zawartych w dokumentacji medycznej. Otrzymasz także wskazówki dotyczące bezpieczeństwa osobowego na etapie rekrutacji, zatrudnienia, zakończenia zatrudnienia. Ponadto poznasz wymogi dotyczące funkcjonalności systemów informatycznych służących do przetwarzania danych osobowych, elektronicznej dokumentacji medycznej, identyfikacji i rozliczalności osób dokonujących wpisu oraz organizacyjne i techniczne środki bezpieczeństwa, jakie personel musi stosować dla zapewnienia bezpieczeństwa danych osobowych oraz prywatności pacjentów. Jedną ze zmian, którą wprowadza RODO, jest usunięcie z polskiego systemu ochrony danych osobowych pojęcia administratora bezpieczeństwa informacji (ABI). Zamiast niego prawodawca unijny ustanawia inspektora ochrony danych (IOD). W artykule pt. „Czy będziesz musiał wyznaczyć inspektora ochrony danych” (s. 5) podpowiadamy, które placówki medyczne będą musiały go powołać i jakie będą jego obowiązki. Ponadto według RODO zgoda osoby, której dane dotyczą, może być udzielona w formie oświadczenia lub wyraźnego działania potwierdzającego, z którego wynika, że osoba ta przyzwala na przetwarzanie dotyczących jej danych osobowych. W artykule pt. „Czy zgody na przetwarzanie danych osobowych będą ważne po 25 maja 2018 r.” (s. 7) wskazujemy, co trzeba sprawdzić i zmienić, jeśli zgoda nie spełnia wymogów rozporządzenia, np. nie zawiera klauzuli o możliwości jej wycofania w każdym czasie.  »

Zobacz wszystkie dokumenty z działu Nr 3 Specjalny »

Nr 19 Listopad/Grudzień 2017 r.

Nr 12 (19) Listopad/Grudzień 2017 r.

Organy rentowe oraz zespoły do spraw orzekania o niepełnosprawności mogą mieć dostęp do dokumentacji medycznej w związku z prowadzonym przez nie postępowaniem. Dotyczy to np. sytuacji, gdy ustalają danej osobie prawo do przyznania renty. Z artykułu pt. „Udostępniasz dokumentację medyczną KRUS – czy możesz pobierać za to opłatę” (s. 6) dowiesz się, czy placówka medyczna, udostępniając dokumentację medyczną Kasie Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego, może to robić odpłatnie czy lepiej, aby nie pobierała z tego tytułu opłat.    Zdarza się, że lekarze - gdy nie mają pewności do co do rozpoznania - zbyt pochopnie wpisują do historii choroby jednostki chorobowe. Może to też wynikać z faktu, że otrzymają np. badania laboratoryjne z pomyłkami. Z artykułu pt. „Dyskusyjne wyniki badań – co sprawdzić, aby nie narazić się na błąd diagnostyczny” (s. 10) dowiesz się, jak zapobiec błędom w takich sytuacjach. Polska Implementacja Krajowa HL7 CDA (PIK HL7 CDA) jest oficjalną specyfikacją reguł tworzenia elektronicznej dokumentacji medycznej w Polsce. Początkujący implementatorzy często jednak próbują wdrażać elektroniczną dokumentację medyczną, ignorując tekst tego standardu oraz właściwą część specyfikacji krajowej. W artykule pt. „Wdrażasz e-dokumentację - jak używać Polskiej Implementacji Krajowej HL7 CDA” (s. 13) zamieszczamy najistotniejsze wskazówki, które pomogą Ci wywiązać się bezbłędnie z tego obowiązku.  »

Zobacz wszystkie dokumenty z działu Nr 19 Listopad/Grudzień 2017 r. »

Nr 18 Listopad 2017 r.

Nr 11 (18) Listopad 2017 r.

Bardzo często kierownicy podmiotów leczniczych lub lekarze stwierdzają, że nie ma potrzeby sprawdzania dokumentacji medycznej pod kątem procesowym, bo ktoś ciągle ją „audytuje”, np. NFZ, NIK i ZUS lub firmy wdrażające ISO. Jednak inne czynniki mogą okazać się istotne dla sądu. Z artykułu pt. „Audyt procesowy dokumentacji medycznej – sprawdź, przed czym Cię uchroni” (s. 3) dowiesz się, co możesz zrobić, aby dokumentacja medyczna była dobrym źródłem dowodowym w sądzie. Terminy wdrożenia obowiązku prowadzenia elektronicznej dokumentacji medycznej (EDM) wciąż się zmieniają. Niemniej jednak większość placówek medycznych już teraz intensywnie pracuje nad tym, aby w momencie nastania tzw. godziny zero były gotowe sprostać wymogom ustawodawcy. Jednak wdrożenie EDM to nie tylko obowiązki związane z nowymi technologiami informatycznymi, ale także te formalnoprawne, dotyczące dostosowania do nowej rzeczywistości wewnętrznej dokumentacji przetwarzania danych osobowych, którą prowadzi każdy administrator danych osobowych. Z artykułu pt. „Dokumentacja przetwarzania danych osobowych – jak ją dostosować do zmian” (s. 17) dowiesz się, co musisz zmodyfikować, aby mieć pewność, że  odpowiednio zabezpieczasz dokumentację przed dostępem osób nieupoważnionych. Nowe unijne rozporządzenie o ochronie danych osobowych (RODO) zacznie obowiązywać od 25 maja 2018 r. Jedną z kluczowych zmian, które wprowadza, jest obowiązek zgłaszania naruszeń ochrony danych osobowych organowi nadzorczemu, a w określonych przypadkach także zawiadamianie o naruszeniu osób, których dane dotyczą. W artykule pt. „Naruszenie ochrony danych osobowych – kogo będziesz musiał zawiadomić po zmianie przepisów” (s. 19) podpowiadamy Ci, jak opracować procedurę postępowania w przypadku wystąpienia takiego incydentu, zwłaszcza w odniesieniu do dokumentacji medycznej. »

Zobacz wszystkie dokumenty z działu Nr 18 Listopad 2017 r. »

Nr 17 Październik 2017 r.

Nr 10 (17) Październik 2017 r.

Zdarza się, że lekarze pytają o to, czy mogą używać skrótów w dokumentacji medycznej. Żadne przepisy nie zabraniają bowiem ich wykorzystywania. Z artykułu pt. „Stosowanie skrótów w dokumentacji medycznej - co jest dozwolone” (s. 3) dowiesz się, jakie skróty możesz stosować w dokumentacji medycznej, aby mieć pewność, że zachowasz jej czytelność.   Do najczęstszych błędów, które mogą mieć daleko idące negatywne skutki dla pacjenta, są przede wszystkim nieczytelna dokumentacja medyczna (pisana ręcznie), bardzo skąpo opisane przeprowadzone zabiegi czy badania albo wywiad z pacjentem. W artykule pt. „Wymieszanie się dokumentacji medycznej pacjentów – co grozi placówce” (s. 8) podpowiadamy, jak uniknąć najczęściej popełnianych niedociągnięć, wśród których jest m.in. dołączenie do kartoteki jednego pacjenta dokumentacji innej osoby.    Podmioty lecznicze, chcąc prawidłowo wywiązać się z obowiązku ewidencjonowania procesu leczenia pacjentów, ale też zabezpieczyć należycie swój interes przed ewentualnymi roszczeniami, są zmuszone wytwarzać coraz więcej dokumentacji. Problematyczne staje się więc jej archiwizowanie. W artykule pt. „Przechowujesz papierową dokumentację medyczną w zewnętrznym archiwum - na co zwrócić uwagę” (s. 19) wskazujemy, co wolno placówkom w zakresie outsourcingu i jak w takiej sytuacji zagwarantować niezbędny dostęp do dokumentacji. »

Zobacz wszystkie dokumenty z działu Nr 17 Październik 2017 r. »

Nr 2 Specjalny

Nr 2 Specjalny Październik - Grudzień 2017 r.

Oddajemy w Twoje ręce numer specjalny poświęcony elektronicznej dokumentacji medycznej. Zgodnie z najnowszą nowelizacją ustawy o systemie informacji w ochronie zdrowia przesunięto termin wdrożenia e-dokumentacji na 1 stycznia 2019 r. Pierwotnie przypadał on na 1 sierpnia 2014 r., następnie na 1 sierpnia 2017 r. Po kolejnej nowelizacji odroczono go do 1 stycznia 2018 r. Powodem ustawicznego przesuwania terminu na wdrożenie e-dokumentacji jest brak przygotowania systemów informatycznych przez poszczególne placówki do przyjęcia nowych rozwiązań. Z artykułu pt. „Jaka dokumentacja będzie obowiązkowa w wersji elektronicznej od 1 stycznia 2019 r.” (s. 3) dowiesz się, jak przebiegnie informatyzacja według nowych reguł. Obowiązkowe prowadzenie dokumentacji medycznej w formie elektronicznej przez wszystkie placówki medyczne będzie miało wpływ na przestrzeganie praw pacjenta dostępu do tej dokumentacji. Placówki, które już prowadzą dokumentację tylko w formie elektronicznej, powinny tych praw przestrzegać. W artykule pt. „Jak udostępniać e-dokumentację z zachowaniem poufności i ochrony danych osobowych” (s. 6)  podopowiadamy, na co powinieneś zwrócić szczególną uwagę. Procesie leczenia pacjenta po 1 stycznia 2019 r. niektóre dokumenty medyczne będą obowiązkowo prowadzone w formie elektronicznej. W związku z tym mogą pojawić się wątpliwości, jak postąpić z papierową dokumentacją, gdy zakończył się ustawowy okres jej przechowywania. Z artykułu pt. „Postępowanie z archiwalną dokumentacją papierową – czy musisz ją skanować” (s. 8) dowiesz się, czy skanować te dokumenty przed zniszczeniem do wersji elektronicznej. Przetwarzając dane osobowe pacjentów w systemie teleinformatycznym, które dotyczą udzielonych, udzielanych i planowanych świadczeń opieki zdrowotnej, masz obowiązek zaplanowania i wdrożenia działań mających na celu ochronę elektronicznej dokumentacji medycznej. W artykule pt. „Elektroniczna dokumentacja medyczna - jakie zabezpieczenia musisz stosować” (s. 14)  sprawdzisz, jak się z niego wywiązać. »

Zobacz wszystkie dokumenty z działu Nr 2 Specjalny »

Nr 16 Wrzesień 2017 r.

Zobacz wszystkie dokumenty z działu Nr 16 Wrzesień 2017 r. »

Nr 15 Sierpień 2017 r.

Nr 8 (15) Sierpień 2017 r.

Zmiany wprowadzone w ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych spowodowały konieczność wydania nowego wzoru karty diagnostyki i leczenia onkologicznego. Wzór uproszczono i uelastyczniono możliwości wystawiania karty. Teraz może ją wydać np. lekarz specjalista, jeżeli podejrzewa lub stwierdził u pacjenta nowotwór złośliwy. Z artykułu pt. „Nowy wzór karty diagnostyki i leczenia onkologicznego - jak go wypełnić” dowiesz się, co należy wpisać do DiLO (s. 4). Trwają prace nad nowelizacją ustawy o systemie informacji w ochronie zdrowia. Zmiany w ustawie zakładają m.in. zmianę definicji elektronicznej dokumentacji medycznej. Jest to istotne ze względu na zakres obowiązkowego tworzenia dokumentów medycznych w postaci elektronicznej. W tym obszarze planuje się również zmianę terminów wdrożenia. Z artykułu pt. „Nowe terminy wdrożenia elektronicznej dokumentacji medycznej – co się zmieni” (s. 12) dowiesz się, od kiedy będzie trzeba obligatoryjnie prowadzić e-dokumentację i jakie dokumenty obejmie ten obowiązek. Pacjent po zapoznaniu się ze swoją dokumentacją może zgłosić wniosek o jej sprostowania. Jeżeli obie strony (pacjent i podmiot udzielający świadczenia zdrowotnego) są zgodne - to skreślasz wpis, zamieszczasz adnotację o przyczynie błędu oraz datę i swoje oznaczenie. Problem pojawia się, gdy pacjent żąda sprostowania, a Ty na to się nie zgadzasz (uważając np., że prowadzisz dokumentację prawidłowo, a wszystkie wpisy odzwierciedlają stan faktyczny). Zawsze w takim przypadku poproś pacjenta, aby przedstawił swoje żądania w formie pisemnej. Z artykułu pt. „Nie zgadzasz się na sprostowanie dokumentacji – poznaj możliwe sposoby rozwiązania konfliktu” dowiesz się, co jeszcze powinieneś zrobić w takiej sytuacji. »

Zobacz wszystkie dokumenty z działu Nr 15 Sierpień 2017 r. »

Nr 14 Lipiec 2017 r.

Zobacz wszystkie dokumenty z działu Nr 14 Lipiec 2017 r. »

Nr 1 Specjalny

Nr 1 Specjalny Lipiec - Wrzesień 2017 r.

Oddajemy w Twoje ręce numer specjalny poświęcony udostępnianiu dokumentacji medycznej. Od 11 maja 2017 r. obowiązuje nowelizacja ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, która wprowadziła kilka zmian w tym obszarze. Ważną zmianą jest wprowadzenie ograniczenia w wypożyczaniu oryginałów dokumentacji medycznej. Zawsze był to problem dla placówek, bo dokumentacja nie wracała albo oddawano ją niekompletną. Z artykułu „Rzadziej wypożyczysz oryginały dokumentacji - poznaj najnowsze zasady” (s. 3) dowiesz się, w jakich sytuacjach będziesz mógł odmówić wydania oryginału, a jakim instytucjom musisz je wypożyczyć. Oprócz tradycyjnych metod, takich jak wgląd do dokumentacji medycznej w siedzibie placówki medycznej czy sporządzenie wyciągów, odpisów, kopii lub wydruków, pojawiła się możliwość odwzorowania dokumentacji przez sporządzenie jej skanu i pozyskania jej w formie cyfrowej. W artykule pt. „Skanujesz dokumentację - sprawdź, co zmienić w regulaminie organizacyjnym” (s. 5) sprawdzisz, co musisz zrobić, aby zgodnie z przepisami korzystać z tej nowej formy udostępnienia dokumentacji medycznej. Z kolei żeby móc udostępniać dokumentację medyczną i przesyłać ją do pacjenta listem, powinieneś zawrzeć w regulaminie zapis o takiej możliwości. W artykule pt. „Przesyłasz dokumentację tradycyjną pocztą - jak ją bezpiecznie zapakować” (s. 10) podpowiadamy, co jest istotne, aby nie naruszyć prawa pacjenta do dokumentacji i udostępniać ją w dogodnej dla niego formie, również wysyłając ją w kopercie. »

Zobacz wszystkie dokumenty z działu Nr 1 Specjalny »

Nr 9 Luty 2017 r.

Zobacz wszystkie dokumenty z działu Nr 9 Luty 2017 r. »

Nr 6 Listopad 2016 r.

Nr 6 Listopad 2016 r.

Niewłaściwe prowadzenie dokumentacji medycznej rodzi dotkliwe skutki finansowe, m.in. we współpracy z Narodowym Funduszem Zdrowia. Może przyczynić się do uznania winy placówki medycznej i zasądzenia na rzecz pacjenta odszkodowania. Z artykułu pt. „Zapisy w umowie, które zmotywują lekarzy do starannego wypełniania dokumentacji’ (s. 6) dowiesz się, co możesz zrobić, aby dokumentacja medyczna zawierała pełne informacje o leczeniu pacjenta.  Podczas kontroli ordynacji lekarskiej przeprowadzonej przez oddziały NFZ w II kwartale 2016 roku stwierdzono nieprawidłowości w wystawianiu recept. Dotyczyły one m.in.: błędnych danych pacjenta na recepcie, nieprawidłowych oznaczeń poziomu odpłatności, wystawiania i realizacji recept podczas hospitalizacji, czy kilkukrotnego użycia tych samych formularzy dla kilku pacjentów. W artykule pt. „Najczęstsze błędy na receptach – analiza przypadków” (s. 10) podajemy gotowe rozwiązania, które pomogą Ci właściwie wystawiać recepty, dzięki czemu unikniesz kar nakładanych przez NFZ.  Na wokandach sądów pojawia się coraz więcej spraw wszczynanych przez pacjentów niezadowolonych z procesu leczenia. Kluczowe w tych sprawach jest ustalenie, czy doszło do błędu medycznego. W artykule pt. „Dokumentacja medyczna w postępowaniu sądowym – co ma znaczenie” (s. 13) sprawdzisz, na czym w głównej mierze opiera się sąd, wydając wyrok i jakie wpisy są istotne w dokumentacji medycznej. »

Zobacz wszystkie dokumenty z działu Nr 6 Listopad 2016 r. »

Nr 4 Wrzesień 2016 r.

Nr 4 Wrzesień 2016 r.

Od 30 lipca wszystkie osoby, które mają prawo wykonywania zawodu medycznego, muszą stosować nową procedurę uzyskiwania unikalnych numerów recept od NFZ. Mimo zniesienia obowiązku zawierania umów upoważniających do wystawiania recept, numery nadal nadają dyrektorzy oddziałów NFZ. Co się zmienia i jak postępować zgodnie z nowymi przepisami? Więcej przeczytasz w tekście pt. „Jak uzyskiwać numery recept od NFZ – poznaj nowe zasady” (s. 3). Od 5 sierpnia 2016 r. obowiązują zmiany dotyczące tajemnicy lekarskiej. Wynikają one z nowelizacji Kodeksu postępowania karnego, ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty oraz ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Zgodnie z nimi lekarz musi przekazać informacje o stanie zdrowia zmarłego pierwszej bliskiej osobie, która się do niego zgłosi. Środowisko medyków nie przyjęło zmian z entuzjazmem. Pojawia się wiele obaw natury etycznej, m.in. takich, że lekarz nie będzie mógł uszanować wyrażonej za życia woli zmarłego. Jakie to ma konsekwencje dla placówek i lekarzy? Jak nowe przepisy stosować w praktyce? Więcej na ten temat piszemy w tekście pt. „Zwolnienie z tajemnicy lekarskiej ułatwi wykrywanie błędów medycznych” (s. 12). W placówkach medycznych codziennie mamy kontakt z pacjentami i nawet się nie spodziewamy, że możemy być potajemnie nagrywani, a potem takie nagranie trafi do sądu. Jak się bronić przed roszczeniowymi pacjentami, którzy mogą posunąć się do działań, które nie budzą pozytywnych skojarzeń? Z artykułu pt. „Czy potajemne nagranie może być dowodem w sprawie o błąd medyczny” (s. 16) dowiesz się, kiedy sąd uzna nagranie, do którego doszło bez wiedzy lekarza.  Zdarzają się przypadki, że przechowujemy dokumentację medyczną pacjentów w segregatorach umieszczonych na otwartych półkach, w pomieszczeniach, do których mają dostęp osoby nieupoważnione do przetwarzania tych danych. Takie rozwiązanie ewidentnie wskazuje, że dane nie są odpowiednio zabezpieczone, co GIODO zakwestionuje podczas kontroli. Jakie jeszcze błędy mogą Cię narazić na poważne konsekwencje i jak ich uniknąć? Sprawdzisz to w tekście pt. „3 najczęstsze uchybienia według GIODO – wyeliminuj je w swojej placówce” (s. 20). »

Zobacz wszystkie dokumenty z działu Nr 4 Wrzesień 2016 r. »

Nr 3 Sierpień 2016 r.

Nr 3 Sierpień 2016 r.

W praktyce placówki medyczne mają problem z udostępnianiem pustych stron dokumentacji medycznej. Nie mają pewności, czy w takim przypadku można za pacjenta podjąć decyzję o zminimalizowaniu kosztów i nie skserować pustych stron. Z artykułu pt. „Puste strony w dokumentacji, czy trzeba je udostępniać” (s. 3) dowiesz się, jak udostępniać dokumentację, aby nie narazić się na zarzut ograniczania prawa pacjenta do informacji. Lekarze codziennie wypisują recepty na leki refundowane. Jednak nie zawsze, gdy są spełnione wskazania lecznicze do zastosowania danego leku, jest on objęty refundacją. Z artykułu pt. „Refundacja leków, za co każe NFZ”  (s. 9) dowiesz się, kiedy NFZ kwestionuje refundację leków i jak uniknąć zapłaty wysokich kar.  Pacjenci często zmieniają lub odwołują oświadczenia dotyczące udostępniania dokumentacji medycznej oraz udzielania informacji o stanie zdrowia. Lekarze zastanawiają się, jak odnotować to w dokumentacji, aby mieć pewność, że jest rzetelnie prowadzona? Czy usuwać, czy pozostawiać takie oświadczenia? Więcej na ten temat dowiesz się w tekstu pt. „Pacjent wycofuje upoważnienie do uzyskiwania informacji o jego zdrowiu, co robić” (s. 11). Zdarza się, że dokumentacja medyczna trafia na śmietnik. Z jednej strony wiemy, że placówki medyczne nie mogą tak postępować, bo jest to przestępstwo, ale z drugiej strony wciąż dochodzi do takich incydentów. Z tekstu pt. „Niszczysz dokumentację, jak nie narazić się na surowe kary” (s. 18) dowiesz się, jak niszczyć dokumentację, aby nie dopuścić do wycieku danych i nie narazić pacjentów na to, że ich dane trafią w niepożądane ręce. »

Zobacz wszystkie dokumenty z działu Nr 3 Sierpień 2016 r. »

Nr 2 Lipiec 2016 r.

Nr 2 Lipiec 2016 r.

Placówki medyczne mają kłopoty z udostępnianiem dokumentacji medycznej po śmierci pacjenta, jeśli za życia nikogo nie upoważnił do otrzymywania informacji o jego stanie zdrowia. Z artykułu pt. „Udostępnianie dokumentacji po śmierci pacjenta - planowane zmiany” (str. 4) dowiesz się, co zrobić, żeby uniknąć ewentualnych problemów oraz kiedy placówka może udostępniać dokumentację medyczną zmarłego bez obaw.  Żeby e-dokumentacja trafiała tylko w upoważnione ręce, użytkownik systemu może mieć dostęp do danych wyłącznie po wprowadzeniu identyfikatora i uwierzytelnieniu. W tekście pt. „Zmieniasz hasło do komputera co 30 dni? Jeśli nie, sprawdź, co Ci grozi” (str. 10) radzimy, jakie procedury wdrożyć,aby nie narazić się na zarzut fałszowania dokumentacji.   Lekarz musi uzyskać zgodę pacjenta na czynności medyczne. Często utrudnia to codzienną praktykę i jest postrzegane jako biurokratyczny obowiązek.  Z artykułu pt. „Kiedy bezwzględnie trzeba uzyskać zgodę pacjenta na zabieg” (str. 14)dowiesz się, kiedy możesz przekroczyć zakres zgody, a kiedy będzie to bezprawne? Dokumentacja medyczna np. w gabinetach lekarskich czy na recepcji często pozostaje bez opieki. Grozi to wyciekiem danych wrażliwych, a to wiąże się poważnymi konsekwencjami dla placówki. Sprawdź, co zrobić, aby zabezpieczyć placówkę przez takim incydentem i nie dopuścić do utraty zaufania pacjentów. Więcej w tekście pt. „Wyciek danych w placówce, jakie procedury wdrożyć” (str. 18). »

Zobacz wszystkie dokumenty z działu Nr 2 Lipiec 2016 r. »

Nr 1 Czerwiec 2016 r.

Nr 1 Czerwiec 2016 r.

Oddajemy w Państwa ręce pierwszą na rynku publikację, która zawiera sprawdzone wskazówki ekspertów dotyczące bezbłędnego prowadzenia dokumentacji medycznej. Pozwolą one zaoszczędzić na poradach prawników, uniknąć kar finansowych nakładanych przez NFZ, zyskać gwarancję należytej ochrony i poczucia bezpieczeństwa w razie procesów sądowych związanych z roszczeniami pacjentów. Placówki medyczne muszą przestrzegać praw pacjenta i uzyskiwać od nich oświadczenia, że są świadomi możliwych powikłań. Takie postępowanie jest obowiązkiem, który nie tylko wynika z przepisów, ale jednocześnie zabezpiecza podmiot na wypadek roszczenia. Gwarantuje także, że dokumentacja - w sądach nazywana niemym świadkiem - jest prowadzona rzetelnie. Jak zatem w sytuacji, gdy dochodzenie odszkodowań za błędy medyczne jest prostsze, powstają kancelarie odszkodowawcze, które pomagają pacjentom w tego typu sprawach, powinny postępować placówki? Po pierwsze trzeba pamiętać, że nie można usunąć żadnego dokumentu zawartego w dokumentacji medycznej pacjenta, a wprowadzane zmiany należy właściwie oznaczać. Fałszowanie dokumentów, w tym dokumentacji medycznej, może być uznane za przestępstwo. Jednak ocena danej sytuacji zawsze zależy od okoliczności konkretnej sprawy. Więcej na ten temat piszemy w artykule pt. „Czy można wprowadzać zmiany w dokumentacji medycznej” (str. 3) Po drugie, placówki medyczne w praktyce łączą oświadczenia pacjenta o upoważnieniu do uzyskiwania informacji o jego stanie zdrowia i udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz o wyrażeniu zgody na leczenie czy diagnostykę w jeden dokument. Jednak czy jest to właściwa praktyka, która gwarantuje poprawność dokumentacji medycznej? Piszemy o tym w artykule pt. „Czy można połączyć oświadczenia pacjenta w jeden dokument” (str. 5).  Po trzecie, NFZ nakłada na placówki medyczne obowiązek prowadzenia dodatkowej dokumentacji dotyczącej poszczególnych rodzajów świadczeń. Wynika on z zawartych umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. W artykule pt. „Dodatkowa dokumentacja, której wymaga NFZ” (str. 12) radzimy, co trzeba przygotować dla NFZ, aby nie narazić się na zarzut niestarannego prowadzenia dokumentacji albo zaniechań w tym obszarze. Po czwarte, trzeba pamiętać o obowiązkach związanych z bezpieczeństwem danych, aby zapobiec wyciekom informacji wrażliwych. Już od połowy 2018 roku placówki medyczne będą musiały umożliwić pacjentom sprostowanie, a nawet usunięcie ich danych. Takie zmiany wprowadza europejskie rozporządzenie o ochronie danych. O tym, jakie jeszcze nowe obowiązki nakłada, piszemy w tekście pt. „Inspektor ochrony danych w każdej placówce” (str. 19). »

Zobacz wszystkie dokumenty z działu Nr 1 Czerwiec 2016 r. »
Okładka dokumentacja medyczna