AP-KOLCE obejmuje 15 kolejnych grup zabiegów. Jak dokumentować wpis i zmiany w harmonogramie?
Od 1 października 2026 r. harmonogramy przyjęć dla 15 kolejnych grup zabiegów szpitalnych trzeba prowadzić w AP-KOLCE w czasie rzeczywistym. Obowiązek dotyczy m.in. koronarografii, artroskopii leczniczej kolana, operacji przepukliny pachwinowej i usunięcia żylaków kończyny dolnej. Dla osób obsługujących harmonogram oznacza to konieczność bieżącego odnotowywania zapisów, zmian terminów i skreśleń pacjentów.
Brakowanie dokumentacji medycznej w szpitalu. Czy trzeba zawiadamiać pacjentów?
Przed zniszczeniem historii chorób szpital powinien sprawdzić okresy przechowywania dokumentacji oraz ustalić, które dokumenty należy wyłączyć z brakowania. Przepisy nie przewidują ogólnego obowiązku indywidualnego zawiadamiania każdego pacjenta, ale dokumentacja przeznaczona do zniszczenia może zostać wydana osobie uprawnionej. Jak przygotować procedurę i komunikat o możliwości jej odbioru?
Wypis ze szpitala na własne żądanie. Czy pacjent musi własnoręcznie napisać oświadczenie?
Pacjent może podpisać przygotowany formularz oświadczenia o wypisie ze szpitala na własne żądanie. Przepisy wymagają pisemnego oświadczenia, ale nie nakazują, by pacjent własnoręcznie napisał całą jego treść. Jak udokumentować złożenie oświadczenia i przekazanie informacji o następstwach przerwania leczenia?
Cykliczne udostępnianie dokumentacji medycznej. Czy pacjent musi ponawiać wniosek?
Pacjent prosi o cotygodniowe przekazywanie wyników badań oraz kolejnych wpisów z leczenia. Czy jeden wniosek wystarczy również w odniesieniu do dokumentów, które dopiero powstaną? Przepisy nie regulują wniosków stałych, dlatego podmiot leczniczy powinien wyraźnie określić zasady realizacji takich żądań.
Dokumentacja medyczna ucznia na początku roku szkolnego – co powinna sprawdzić pielęgniarka szkolna
Początek roku szkolnego to dla pielęgniarki szkolnej moment na uporządkowanie dokumentacji medycznej. Trzeba sprawdzić dokumenty nowych uczniów, zweryfikować informacje o chorobach przewlekłych, upewnić się, że dokumentacja uczniów, którzy zmienili szkołę, trafiła we właściwe miejsce. W roku szkolnym 2026/2027 dochodzi jeszcze jeden element.
Czy psycholog w trakcie szkolenia psychoterapeutycznego musi prowadzić dokumentację medyczną?
Psycholog w trakcie szkoły psychoterapii, który udziela świadczeń zdrowotnych w poradni zdrowia psychicznego działającej jako podmiot leczniczy, uczestniczy w prowadzeniu dokumentacji medycznej pacjenta. Nie ma przy tym znaczenia, czy świadczenia są finansowane przez NFZ, czy udzielane odpłatnie. Wyjaśniamy, kiedy powstaje obowiązek dokumentowania świadczeń psychologicznych, co powinny zawierać wpisy oraz czym dokumentacja medyczna różni się od własnych notatek psychologa.
Asystent głosowy AI przy dokumentacji medycznej – co musi wiedzieć lekarz
Asystent głosowy może skrócić czas potrzebny na przygotowanie dokumentacji medycznej, ale nie przejmuje odpowiedzialności za jej treść. Jeśli narzędzie nie tylko zapisuje rozmowę, lecz także analizuje przebieg wizyty, wybiera informacje i tworzy projekt wpisu do EDM, trzeba ocenić je również w świetle AI Act. Dla lekarza oznacza to przede wszystkim konieczność sprawdzenia sposobu przetwarzania danych, zasad działania systemu, umowy z dostawcą oraz tego, kto i w jaki sposób kontroluje treści generowane przez AI.
Poświadczenie wydruku EDM – jaka formuła jest zgodna z prawem?
Czy w przypadku wydruku elektronicznej dokumentacji medycznej, autoryzowanej podpisem kwalifikowanym, wystarczy adnotacja „za zgodność z oryginałem”, czy lepiej używać pieczątki „za zgodność z dokumentacją w postaci elektronicznej”? Sprawdź, jaką formułę wybrać, aby uniknąć błędów i zapewnić zgodność z przepisami.
Obowiązek informacyjny przy digitalizacji dokumentacji medycznej – kiedy i jak poinformować pacjenta
Obowiązek informacyjny przy digitalizacji dokumentacji medycznej dotyczy każdej placówki ochrony zdrowia. Sprawdź, kiedy i jak poinformować pacjenta o digitalizacji, aby działać zgodnie z prawem i uniknąć ryzyk prawnych. Dowiedz się więcej z naszego poradnika.
Wpisy w EDM w imieniu lekarza i dostęp do danych w SIM po zmianach w e-zdrowiu
Nowe przepisy o e-zdrowiu porządkują zasady wykonywania czynności pomocniczych przy elektronicznej dokumentacji medycznej, udzielania upoważnień oraz korzystania z danych w Systemie Informacji Medycznej. Osoba wspierająca lekarza może wykonywać określone czynności techniczne przy EDM, ale nie przejmuje odpowiedzialności za decyzje medyczne ani prawidłowość dokumentowania procesu leczenia.
Kategorie
Aktualne wydanie Pokaż listę wydań »
/WiedzaiPraktyka
/wip