W tym numerze poruszamy kwestię generowania historii choroby w formacie PDF po zakończeniu hospitalizacji. Dla wielu placówek to wciąż niejasny obowiązek – czy prawo wymaga tworzenia takiego dokumentu, czy jest to jedynie element dobrej praktyki w zakresie elektronicznej dokumentacji medycznej? W artykule pt. „Czy trzeba generować historię choroby w formacie PDF po zakończeniu hospitalizacji?” (s. 3) wyjaśniamy, co wynika z przepisów, jak właściwie archiwizować dane i jakie rozwiązania systemowe najlepiej sprawdzają się w codziennej pracy.

Kolejny materiał dotyczy prowadzenia dokumentacji pacjenta oznaczonego jako „NN”. To sytuacja, w której szczególna staranność ma kluczowe znaczenie – od właściwego oznaczenia danych, przez uzupełnienie informacji po identyfikacji chorego, aż po rozliczenie świadczeń z NFZ. W tekście pt. „Dokumentacja medyczna pacjenta NN – jak ujawnić jego dane i uzupełnić wpisy” (s. 7) podpowiadamy, jak uniknąć błędów, które mogą skutkować nie tylko błędami formalnymi, ale też problemami w komunikacji z pacjentem i personelem.

W kolejnym tekście pt. „Czy pacjent musi wyrazić zgodę na leczenie farmakologiczne?” (s. 13) przyglądamy się zagadnieniu zgody na leczenie farmakologiczne. Kiedy wystarczy ogólna zgoda na leczenie, a kiedy placówka musi uzyskać osobne oświadczenie? Pokazujemy, jak właściwie dokumentować zgodę pacjenta i jakie ryzyka wiążą się z jej brakiem, zwłaszcza w kontekście terapii o podwyższonym ryzyku.

Na zakończenie omawiamy kwestię organizacji punktu pobrań w POZ. W artykule pt. „Punkt pobrań w POZ – wymagania, uprawnienia i organizacja” (s. 18) wyjaśniamy, jakie wymagania lokalowe, kadrowe i proceduralne należy spełnić, aby punkt działał bezpiecznie i zgodnie z przepisami.

Spis treści:

DOKUMENTACJA MEDYCZNA

Czy trzeba generować historię choroby w formacie PDF po zakończeniu hospitalizacji?
Czy zlecenie na badania laboratoryjne wymaga podpisu?
Dokumentacja medyczna pacjenta „NN” – jak ujawnić jego dane i uzupełnić wpisy
Księga odmów przyjęć w szpitalu – obowiązek, zasady i dokumentacja odmowy hospitalizacji
Błąd diagnostyczny w dokumentacji medycznej – jak go uniknąć i chronić pacjenta
Szablon wizyty w EDM – prosty sposób na zgodność z przepisami i porządek w dokumentacji

OBSŁUGA PACJENTÓW