2017

Jedna z placówek pobierała od pacjentów wyższe niż maksymalne opłaty za udostępnienie dokumentacji. Przekazywała ją na informatycznym nośniku danych jedynie, gdy do dokumentacji medycznej dołączano płytę CD. Z artykułu pt. „Czy możesz ustalać wyższe niż ustawowe opłaty za udostępnianie dokumentacji” (s. 8) dowiesz się, w jakich sytuacjach możesz  ustalać dodatkowe opłaty za tę czynność, a kiedy jest to zabronione.   Zgodnie z ostatnią nowelizacją ustawy o systemie informacji w ochronie zdrowia przewidziano, że nie będzie już całościowego przejścia na elektroniczną dokumentację medyczną, co – według poprzedniego stanu prawnego – miało nastąpić od 1 stycznia 2018 r. Zamiast tego pojawią się tylko trzy dokumenty, które będzie trzeba wystawiać w postaci elektronicznej, ale i tak dopier... »

Organy rentowe oraz zespoły do spraw orzekania o niepełnosprawności mogą mieć dostęp do dokumentacji medycznej w związku z prowadzonym przez nie postępowaniem. Dotyczy to np. sytuacji, gdy ustalają danej osobie prawo do przyznania renty. Z artykułu pt. „Udostępniasz dokumentację medyczną KRUS – czy możesz pobierać za to opłatę” (s. 6) dowiesz się, czy placówka medyczna, udostępniając dokumentację medyczną Kasie Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego, może to robić odpłatnie czy lepiej, aby nie pobierała z tego tytułu opłat.    Zdarza się, że lekarze - gdy nie mają pewności do co do rozpoznania - zbyt pochopnie wpisują do historii choroby jednostki chorobowe. Może to też wynikać z faktu, że otrzymają np. badania laboratoryjne z pomyłkami. Z artykułu pt. „Dyskusyjne wyniki badań – co s... »

Bardzo często kierownicy podmiotów leczniczych lub lekarze stwierdzają, że nie ma potrzeby sprawdzania dokumentacji medycznej pod kątem procesowym, bo ktoś ciągle ją „audytuje”, np. NFZ, NIK i ZUS lub firmy wdrażające ISO. Jednak inne czynniki mogą okazać się istotne dla sądu. Z artykułu pt. „Audyt procesowy dokumentacji medycznej – sprawdź, przed czym Cię uchroni” (s. 3) dowiesz się, co możesz zrobić, aby dokumentacja medyczna była dobrym źródłem dowodowym w sądzie. Terminy wdrożenia obowiązku prowadzenia elektronicznej dokumentacji medycznej (EDM) wciąż się zmieniają. Niemniej jednak większość placówek medycznych już teraz intensywnie pracuje nad tym, aby w momencie nastania tzw. godziny zero były gotowe sprostać wymogom ustawodawcy. Jednak wdrożenie EDM to nie tylko obowiązki zw... »

Zdarza się, że lekarze pytają o to, czy mogą używać skrótów w dokumentacji medycznej. Żadne przepisy nie zabraniają bowiem ich wykorzystywania. Z artykułu pt. „Stosowanie skrótów w dokumentacji medycznej - co jest dozwolone” (s. 3) dowiesz się, jakie skróty możesz stosować w dokumentacji medycznej, aby mieć pewność, że zachowasz jej czytelność.   Do najczęstszych błędów, które mogą mieć daleko idące negatywne skutki dla pacjenta, są przede wszystkim nieczytelna dokumentacja medyczna (pisana ręcznie), bardzo skąpo opisane przeprowadzone zabiegi czy badania albo wywiad z pacjentem. W artykule pt. „Wymieszanie się dokumentacji medycznej pacjentów – co grozi placówce” (s. 8) podpowiadamy, jak uniknąć najczęściej popełnianych niedociągnięć, wśród których jest m.in. dołączenie do kartote... »

W dokumentacji medycznej warto odnotowywać pewne kwestie, które mogą stać się niezwykle istotne w razie sporu prawnego. Niektóre wpisy znacząco podnoszą wiarygodność dokumentacji medycznej. Z artykułu pt. „4 wpisy w dokumentacji medycznej, które potwierdzą, że fachowo informujesz pacjenta” (s. 3) dowiesz się, o jakie adnotacje chodzi. Brak w dokumentacji medycznej potwierdzenia udzielonych świadczeń lub porad zajmuje trzecie miejsce na liście typowych nieprawidłowości stwierdzanych przez NFZ podczas kontroli. Tak wynika z najnowszej kontroli realizacji umów przeprowadzonych w I kwartale 2017 roku. W artykule pt. „8 najczęstszych błędów w dokumentacji medycznej – sprawdź, co zakwestionował NFZ w I kwartale 2017 roku” (s. 15) podpowiadamy, jakie działania podjąć, aby nie dopuścić do ... »

Zmiany wprowadzone w ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych spowodowały konieczność wydania nowego wzoru karty diagnostyki i leczenia onkologicznego. Wzór uproszczono i uelastyczniono możliwości wystawiania karty. Teraz może ją wydać np. lekarz specjalista, jeżeli podejrzewa lub stwierdził u pacjenta nowotwór złośliwy. Z artykułu pt. „Nowy wzór karty diagnostyki i leczenia onkologicznego - jak go wypełnić” dowiesz się, co należy wpisać do DiLO (s. 4). Trwają prace nad nowelizacją ustawy o systemie informacji w ochronie zdrowia. Zmiany w ustawie zakładają m.in. zmianę definicji elektronicznej dokumentacji medycznej. Jest to istotne ze względu na zakres obowiązkowego tworzenia dokumentów medycznych w postaci elektronicznej. W tym obszarze planu... »

Oddajemy w Twoje ręce numer specjalny poświęcony ochronie danych medycznych w dokumentacji medycznej, zgodnie z najnowszymi zmianami, jakie wynikają z unijnego ogólnego rozporządzenia o ochronie danych (RODO). Będą one obowiązywać w naszym kraju już od 25 maja 2018 r., a więc czasu na dostosowanie się do nowych wymogów pozostało niewiele.  Jedną ze zmian, którą wprowadza RODO, jest usunięcie z polskiego systemu ochrony danych osobowych pojęcia administratora bezpieczeństwa informacji (ABI). Zamiast niego prawodawca unijny ustanawia inspektora ochrony danych (IOD). W artykule pt. „Czy będziesz musiał wyznaczyć inspektora ochrony danych” (s. 5) podpowiadamy, które placówki medyczne będą musiały go powołać i jakie będą jego obowiązki. Ponadto według RODO zgoda osoby, której dane dot... »

W dotychczasowym stanie prawnym istniała niepewność, czy Rzecznika Praw Pacjenta możemy zaliczać do grona organów władzy publicznej, kto może mieć dostęp do dokumentacji medycznej podczas procedury akredytacji czy prac zespołu kontroli zakażeń szpitalnych. Z artykułu pt. „Więcej osób zyska wgląd w dokumentację medyczną - o jakie podmioty chodzi” (s. 4) dowiesz się, co w tym zakresie zmieniła nowelizacja ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Osoby wykonujące zawód medyczny oraz placówki medyczne, które je zatrudniają, ponoszą wspólną odpowiedzialność za przestrzeganie i ochronę praw pacjenta. Naruszeniem w tym obszarze jest m.in. brak lub nieczytelne wpisy w dokumentacji medycznej. Najlepiej byłoby, abyś nie dopuścił do takiej, sytuacji, ale gdy już się zdarzyła, może... »

Znaczna część zapisów długo wyczekiwanej nowelizacji ustawy o prawach pacjenta z Rzeczniku Praw Pacjenta z 23 marca sankcjonuje rozwiązania, które już wcześniej wypracowała praktyka. Placówki medyczne będą mogły między innymi udostępniać dokumentację w formie skanu i przekazać go wnioskodawcy e-mailem lub na informatycznym nośniku danych. Warunkiem skorzystania z tej furtki jest zawarcie takiej możliwości w regulaminie organizacyjnym podmiotu. O tym, jakie jeszcze zmiany wprowadzają nowe przepisy, piszemy w tekstach pt. „Udostępniasz dokumentację – jaka nowa forma jest dopuszczalna” (s.3),  „Kto przechowa dokumentację po likwidacji placówki – poznaj najnowsze zmiany” (s. 8), „Pobierasz opłaty za udostępnienie dokumentacji – sprawdź, co się zmienia” (s. 10). Przy tej okazji przypomi... »

Placówka medyczna czy gabinet lekarski, na wniosek uprawnionego podmiotu, ma obowiązek wydać oryginał dokumentacji medycznej. Obowiązkowi temu towarzyszy równoległe zobowiązanie do bieżącego, nieprzerwanego prowadzenia dokumentacji medycznej, zapewnienia jej integralności i chronologii wpisów. W artykule pt. „Jak wypełniać  dokumentację medyczną, gdy nie masz jej oryginału” (s. 4) przeczytasz, jak postąpić, gdy w placówce nie ma oryginalnej dokumentacji, a zachodzi potrzeba wprowadzenia kolejnego wpisu. Elektroniczna dokumentacja medyczna umożliwia precyzyjne ustalenie, kto ją modyfikował, kiedy to robił i co dokładnie zmienił. Jeżeli więc obrońca lekarza (placówki medycznej) wykaże, że od ostatniej wizyty nie wprowadzono żadnych zmian w opisie wizyty (ewentualnie, że zmiany nie ma... »

Oddajemy w Twoje ręce numer specjalny poświęcony elektronicznej dokumentacji medycznej. Zgodnie z najnowszą nowelizacją ustawy o systemie informacji w ochronie zdrowia przesunięto termin wdrożenia e-dokumentacji na 1 stycznia 2019 r. Pierwotnie przypadał on na 1 sierpnia 2014 r., następnie na 1 sierpnia 2017 r. Po kolejnej nowelizacji odroczono go do 1 stycznia 2018 r. Powodem ustawicznego przesuwania terminu na wdrożenie e-dokumentacji jest brak przygotowania systemów informatycznych przez poszczególne placówki do przyjęcia nowych rozwiązań. Z artykułu pt. „Jaka dokumentacja będzie obowiązkowa w wersji elektronicznej od 1 stycznia 2019 r.” (s. 3) dowiesz się, jak przebiegnie informatyzacja według nowych reguł. Obowiązkowe prowadzenie dokumentacji medycznej w formie elektronicznej ... »

W Polsce wielu lekarzy ciągle jeszcze nie docenia roli, jaką dokumentacja medyczna odgrywa w zapobieganiu niesłusznym roszczeniom pacjentów. Z artykułu pt. „5 zasad prowadzenia dokumentacji, które zwiększą jej wiarygodność w sądzie” (s. 17) dowiesz się, o jakich podstawowych zasadach prowadzenia dokumentacji medycznej musisz pamiętać, aby była dobrym dowodem przed sądem w przypadku skierowania przez pacjenta roszczenia do podmiotu leczniczego lub lekarza. »

Lekarze muszą wpisywać do dokumentacji medycznej informacje, które są istotne. Zdarza się jednak, że mają problem z pacjentami, którzy nie chcą odnotowywania konkretnych informacji, np. kierowca z rozpoznaną cukrzycą prosi o niewpisanie, że miewa epizody hipoglikemii. Muszą bowiem W tekście pt. „Pacjent żąda niewpisywania wszystkich informacji do dokumentacji – czy możesz mu tego odmówić” (s. 3) podpowiadamy, co możesz zrobić w takiej sytuacji i jak zadbać o to, aby dokumentacja zawierała istotne z medycznego punktu widzenia informacje.  Z końcem roku – zgodnie z nowelizacją ustawy o systemie informacji w ochronie zdrowia - wygasły umowy z NFZ na wystawianie recept. W to miejsce pojawił się obowiązek złożenia do NFZ wniosku o utrzymanie uprawnienia do pobierania numerów recept po w... »

Skuteczną metodą udostępniania dokumentacji medycznej jestudostępnianie danych przez stronę internetową. Wymaga to stworzenia odpowiedniej bazy danych z dostępem dla poszczególnych użytkowników systemu oraz założenia indywidualnego konta przez pacjenta. Innym sposobem jest udostępnianie dokumentacji medycznej za pomocą poczty e-mail. Metoda ta nie wymusza na użytkowniku zakładania dodatkowego konta na stronie placówki medycznej i utrzymywania systemu przez placówkę lub gabinet lekarski. Problemem jest natomiast weryfikacja tożsamości i zakresu uprawnień osoby ubiegającej się o dostęp do dokumentacji medycznej. O tym, jak sobie poradzić z tymi wyzwaniami, przeczytasz w artykule pt. „Udostępniasz dokumentację e-mailem – co musisz zagwarantować” (s. 8). Błędy w tworzeniu oraz prowadze... »

Oddajemy w Twoje ręce numer specjalny poświęcony udostępnianiu dokumentacji medycznej. Od 11 maja 2017 r. obowiązuje nowelizacja ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, która wprowadziła kilka zmian w tym obszarze. Ważną zmianą jest wprowadzenie ograniczenia w wypożyczaniu oryginałów dokumentacji medycznej. Zawsze był to problem dla placówek, bo dokumentacja nie wracała albo oddawano ją niekompletną. Z artykułu „Rzadziej wypożyczysz oryginały dokumentacji - poznaj najnowsze zasady” (s. 3) dowiesz się, w jakich sytuacjach będziesz mógł odmówić wydania oryginału, a jakim instytucjom musisz je wypożyczyć. Oprócz tradycyjnych metod, takich jak wgląd do dokumentacji medycznej w siedzibie placówki medycznej czy sporządzenie wyciągów, odpisów, kopii lub wydruków, pojawiła się... »

Od 1 stycznia 2017 r. nie masz już obowiązku podpisywania umów z Narodowym Funduszem Zdrowia na wystawianie recept na refundowane leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyroby medyczne.  W artykule pt. „Wypisujesz recepty na leki refundowane – dowiedz się, co się zmieniło od 1 stycznia” (s. 7) sprawdzisz, jak uzyskiwać od NFZ numery recept na nowych zasadach i przekonasz się, jak te zmiany wpłyną na kontrole ordynacji, które – mimo zmiany przepisów - nadal mogą się zdarzyć. Oczywiste jest, że nie możesz usunąć wpisu z dokumentacji medycznej, a jeżeli jest błędny,skreślasz go i zamieszczasz adnotację o przyczynie zmiany. Jeżeli jednak pacjent żąda sprostowania dokumentacji, a nie ma ku temu podstaw, pamiętaj, żeby sformułował to żądanie na piśmie. Przed c... »