Nr 10 (17) Październik 2017

Zdarza się, że lekarze pytają o to, czy mogą używać skrótów w dokumentacji medycznej. Żadne przepisy nie zabraniają bowiem ich wykorzystywania. Z artykułu pt. „Stosowanie skrótów w dokumentacji medycznej - co jest dozwolone” (s. 3) dowiesz się, jakie skróty możesz stosować w dokumentacji medycznej, aby mieć pewność, że zachowasz jej czytelność.  

Do najczęstszych błędów, które mogą mieć daleko idące negatywne skutki dla pacjenta, są przede wszystkim nieczytelna dokumentacja medyczna (pisana ręcznie), bardzo skąpo opisane przeprowadzone zabiegi czy badania albo wywiad z pacjentem. W artykule pt. „Wymieszanie się dokumentacji medycznej pacjentów – co grozi placówce” (s. 8) podpowiadamy, jak uniknąć najczęściej popełnianych niedociągnięć, wśród których jest m.in. dołączenie do kartoteki jednego pacjenta dokumentacji innej osoby.   

Podmioty lecznicze, chcąc prawidłowo wywiązać się z obowiązku ewidencjonowania procesu leczenia pacjentów, ale też zabezpieczyć należycie swój interes przed ewentualnymi roszczeniami, są zmuszone wytwarzać coraz więcej dokumentacji. Problematyczne staje się więc jej archiwizowanie. W artykule pt. „Przechowujesz papierową dokumentację medyczną w zewnętrznym archiwum - na co zwrócić uwagę” (s. 19) wskazujemy, co wolno placówkom w zakresie outsourcingu i jak w takiej sytuacji zagwarantować niezbędny dostęp do dokumentacji.