Oddajemy w Twoje ręce numer specjalny poświęcony nowemu rozporządzeniu o dokumentacji medycznej, które wprowadza elektroniczną postać dokumentacji medycznej jako podstawową. Od 1 stycznia 2021 r. dokumentacja medyczna nie będzie już postrzegana jako zbiór odrębnych dokumentów, często powielających te same dane, a punkt ciężkości będzie przenoszony na zbiór danych przetwarzanych w systemie teleinformatycznym. Z systemu będą mogły być generowane poszczególne rodzaje dokumentacji medycznej i dokumenty zbiorcze o charakterze sprawozdawczym.

Przepisy, oprócz wyznaczenia terminów nowych rozwiązań, wprowadziły wiele uproszczeń związanych z prowadzeniem dokumentacji medycznej. Przykładowe to brak dokumentacji zbiorczej wewnętrznej w podmiotach leczniczych prowadzących dokumentację medyczną w postaci elektronicznej (są wyjątki), wpisywanie daty urodzenia i płci pacjenta, tylko gdy nie nadano mu numeru PESEL czy dopuszczenie w tym samym zakładzie leczniczym wprowadzania kolejnych wpisów w historii choroby założonej przy przyjęciu pacjenta po raz pierwszy.

W rozporządzeniu przedłużono także możliwość – bez ograniczenia w czasie – podpisania dokumentacji wewnętrznej przy wykorzystaniu wewnętrznych mechanizmów systemu teleinformatycznego. W efekcie uwierzytelnienie kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym, podpisem osobistym albo z wykorzystaniem sposobu potwierdzania pochodzenia oraz integralności danych dostępnego w systemie teleinformatycznym udostępnionym bezpłatnie przez ZUS będzie obowiązkowe, tak jak teraz przy elektronicznej dokumentacji medycznej (EDM) oraz – i to jest nowość – przy podpisywaniu dokumentacji zewnętrznej nie stanowiącej EDM. Tej ostatniej jest jednak stosunkowo mało i z reguły musi być prowadzona na papierze (np. książeczka zdrowia dziecka, karta przebiegu ciąży, książeczka szczepień).

Spis treści:

ELEKTRONICZNA DOKUMENTACJA MEDYCZNA
zgodnie z nowym rozporządzeniem z 6 kwietnia 2020 r. o dokumentacji medycznej

Elektroniczna postać dokumentacji medycznej obowiązkowa od 2021 roku
Jakie ułatwienia wprowadza nowe rozporządzenie o dokumentacji medycznej
Jak rozróżniać dokumentację medyczną i jak ją łączyć z wersją papierową
Jak wprowadzać wpisy do dokumentacji medycznej w postaci elektronicznej
Poznaj nowe sposoby podpisywania dokumentacji medycznej
Oświadczenia w internetowym Koncie pacjenta – co się zmienia
Karta informacyjna z leczenia szpitalnego – co powinna zawierać
Jakie informacje musi zawierać historia zdrowia i choroby prowadzona w przychodni
Jak wprowadzać wpisy do okołooperacyjnej karty kontrolnej
Opieka zdrowotna nad uczniami – co należy dokumentować
Dokumentacja zbiorcza – kiedy możesz zrezygnować z jej prowadzenia
Z jakich elementów powinna się składać szpitalna historia choroby
Szczególne rodzaje dokumentacji – co przewiduje nowe rozporządzenie