elektroniczna dokumentacja medyczna

Zmiany w dokumentacji medycznej od 1 stycznia 2021 r.

Zmiany w dokumentacji medycznej od 1 stycznia 2021 r. - 6 kluczowych wskazówek

W myśl nowego rozporządzenia o dokumentacji medycznej za podstawową uznano postać elektroniczną dokumentacji medycznej. Prowadzenie dokumentacji medycznej w postaci papierowej od 1 stycznia 2021 r. jest możliwe tylko w dwóch określonych sytuacjach – gdy przepis rozporządzenia tak stanowi lub warunki organizacyjno-techniczne uniemożliwiają prowadzenie dokumentacji w postaci elektronicznej.  

Regulacje wprowadzają konieczność ujednolicenia postaci dokumentacji prowadzonej w danym podmiocie, bez dowolnego łączenia dokumentów elektronicznych z papierowymi czy dublowania dokumentacji przez wytwarzanie dokumentacji w postaci elektronicznej po to, by następnie ją drukować i wprowadzać do obiegu w postaci papierowej.

Zawarte w rozporządzeniu rozwiązania mają służyć stopniowej eliminacji z obiegu dokumentacji sporządzanej w postaci papierowej. Wśród rozwiązań znalazły się również i te, które umożliwiają lepszą komunikację i wymianę informacji dotyczących poszczególnych pacjentów między podmiotami, w których udzielane są im świadczenia zdrowotne.

W rozporządzeniu nie zabrakło również regulacji, które mają służyć zapewnieniu bezpieczeństwa przetwarzania danych osobowych wraz ze szczególnie wrażliwymi danymi dotyczącymi zdrowia – należy zwrócić uwagę chociażby na wymagania systemów teleinformatycznych, w których ma być prowadzona dokumentacja w postaci elektronicznej.

Z e-booka dowiesz się:

  • jak przebiegnie wymiana danych medycznych za pośrednictwem Systemu Informacji Medycznej 
  • czy po zeskanowaniu musisz przechowywać oryginały papierowej dokumentacji medycznej  
  • jak w praktyce wystawiać e-skierowania
  • jaki podpis wykorzystać do podpisywania e-dokumentacji medycznej
  • jak zadbać o bezpieczeństwo e-dokumentacji medycznej
  • jak udostępniać dokumentację medyczną w postaci elektronicznej

Dodatkowe informacje na e-skierowaniu na badanie PET

W związku z wejściem w życie 8 stycznia 2021 r. obowiązku wystawiania skierowań w postaci elektronicznej na świadczenia zdrowotne, o których mowa w rozporządzeniu ministra zdrowia z 15 kwietnia 2019 r. w sprawie skierowań wystawianych w postaci elektronicznej w Systemie Informacji Medycznej, tym obowiązkiem objęto m.in. badania z zakresu medycyny nuklearnej, w tym badanie Pozytonowej Tomografii Emisyjnej (PET).

W przypadku badania PET prawidłowo wystawione e-skierowanie powinno zawierać, oprócz podstawowych danych wymaganych na każdym skierowaniu, następujące dodatkowe informacje niezbędne do przeprowadzenia tego badania:

  •     Rozpoznanie histopatologiczne;
  •     Rozpoznanie kliniczne;
  •     Epikryzę;

    Informacje o dotychczasowym leczeniu:

  •     chirurgicznym,
  •     chemioterapii,
  •     radioterapii,
  •     hormonoterapii;

    Informacje o poprzednich badaniach obrazowych:

  •     USG,
  •     TK,
  •     MRI,
  •     scyntygrafia,
  •     PET;

    Informacja o problemie klinicznym, jaki ma wyjaśnić badanie;

    Istotne informacje dodatkowe:

  •     cukrzyca,
  •     pacjent na insulinie,
  •     pacjent na lekach doustnych,
  •     ciąża,
  •     karmienie piersią,
  •     nadczynność tarczycy,
  •     niewydolność krążenia,
  •     niewydolność nerek,
  •     klaustrofobia,
  •     wzrost,
  •     waga,
  •     leczenie G-CSF.

Dane należy wpisać w polu opisowym e-skierowania zgodnie z objaśnieniami zawartymi w tym szablonie. Nieuzupełnienie tych danych spowoduje brak możliwości wykonania badania PET i konieczność wystawienia przez lekarza kierującego nowego e-skierowania dla danego pacjenta uwzględniającego ww. dane.

Określony katalog dodatkowych informacji niezbędnych do przeprowadzenia badania PET, które muszą znaleźć się na e-skierowaniu, opracowano przy współpracy z Krajowym Konsultantem ds. Medycyny Nuklearnej.

wiper-pixel