Kontrole prowadzone przez Narodowy Fundusz Zdrowia budzą w placówkach medycznych zrozumiałe emocje. Od ich przebiegu i wyników może zależeć nie tylko wysokość należnych świadczeń, ale też reputacja podmiotu leczniczego. Warto pamiętać, że kontrolerzy NFZ działają na podstawie szczegółowych przepisów i dysponują szerokim zakresem uprawnień. Znajomość tych zasad pozwala przygotować się do kontroli i uniknąć niepotrzebnych nieporozumień.

Kontroler ma prawo, w razie potrzeby, zażądać od kierownika placówki sporządzenia i udostępnienia określonych materiałów niezbędnych do realizacji celów kontroli. Sporządzenie tych dokumentów odbywa się na koszt podmiotu kontrolowanego, ale bezpłatnie dla NFZ, a termin ich przekazania wyznacza kontroler. Co istotne – obejmuje to również dokumentację medyczną.

W czasie kontroli realizacji umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych upoważniony pracownik NFZ może dokładnie badać i oceniać wszelkie informacje związane z zakresem kontroli, co jest zgodne z ustawą. Dotyczy to zarówno dokumentacji medycznej, finansowo-księgowej, jak i innych nośników informacji.

Kontroler ma również prawo pobierać i zabezpieczać dokumenty oraz nośniki, aby zapewnić ich prawidłowe wykorzystanie w dalszym postępowaniu. W praktyce oznacza to, że wybrane dokumenty mogą zostać zabrane z placówki – zawsze za potwierdzeniem – i przechowywane w jednostce NFZ, co jest częścią nadzoru nad dokumentacją pacjenta.

Zakres kontroli nie ogranicza się wyłącznie do dokumentacji. Kontrolerzy mogą także przeprowadzać oględziny – zarówno obiektów budowlanych, jak i rzeczy, a także przebiegu konkretnych czynności. To ważny element, gdy konieczne jest ustalenie faktycznego stanu infrastruktury lub sposobu realizacji świadczeń.

W trakcie kontroli kierownik placówki, jego pracownicy, a także inne osoby uczestniczące w realizacji umowy muszą liczyć się z obowiązkiem udzielania wyjaśnień – w formie pisemnej lub ustnej, co jest częścią nadzoru nad opieką zdrowotną. Kontroler ma prawo pytać zarówno o kwestie organizacyjne, jak i merytoryczne związane z prowadzoną działalnością.

Jeżeli charakter sprawy tego wymaga, kontroler może również korzystać z pomocy biegłego. Dzięki temu NFZ ma możliwość obiektywnej oceny specjalistycznych zagadnień, które wykraczają poza zwykłą analizę dokumentów.

Podczas kontroli NFZ dostęp do dokumentacji medycznej nie jest nieograniczony, co jest zgodne z zasadami ochrony zdrowia. Przepisy wyraźnie wskazują, kto może się z nią zapoznawać i w jakim zakresie. To istotne, ponieważ dokumentacja medyczna zawiera najbardziej wrażliwe informacje o pacjentach i podlega szczególnej ochronie.

Co do zasady, dokumentację może badać jedynie osoba posiadająca wykształcenie medyczne albo wykonująca zawód medyczny, co jest istotne dla ochrony zdrowia pacjenta. Chodzi tu przede wszystkim o ocenę poprawności prowadzenia dokumentacji, jej kompletności i zgodności z obowiązującymi przepisami.

Natomiast bardziej szczegółowa analiza – dotycząca sposobu leczenia pacjenta, zastosowanych procedur diagnostycznych czy terapeutycznych – może być prowadzona wyłącznie przez kontrolerów, którzy mają odpowiednie przygotowanie. Wymagane jest, aby posiadali wykształcenie medyczne odpowiadające zakresowi dokumentacji lub wykonywali zawód medyczny w tej samej dziedzinie.

W praktyce oznacza to, że dokumentację pacjenta z oddziału chirurgicznego będzie oceniała osoba z wykształceniem chirurgicznym lub wykonująca ten zawód, zgodnie z ustawą o ochronie zdrowia. Dzięki temu kontrola nie ogranicza się do formalności, lecz pozwala także zweryfikować, czy sposób leczenia był zgodny z aktualną wiedzą medyczną.

Podczas kontroli NFZ kontroler ma prawo poruszać się po terenie placówki, w której prowadzi czynności kontrolne. Może wejść do gabinetów, oddziałów czy innych pomieszczeń, aby uzyskać dostęp do dokumentacji i obserwować sposób funkcjonowania podmiotu.

Swoboda ta nie jest jednak absolutna. Kontroler musi działać w taki sposób, aby nie naruszać praw pacjentów – szczególnie ich prawa do intymności i poszanowania godności, a także w kontekście rzecznika praw pacjenta. Dlatego jego obecność nie może zakłócać udzielania świadczeń czy narażać pacjentów na dyskomfort.

Ograniczeniem są również strefy objęte reżimem sanitarnym, do których kontroler nie ma prawa wchodzić bez spełnienia określonych wymagań, co chroni zdrowie pacjentów. Dotyczy to np. sal operacyjnych, oddziałów zakaźnych czy innych miejsc wymagających szczególnej ochrony epidemiologicznej.

W trakcie kontroli NFZ kontroler nie tylko przegląda dokumentację, ale ma również prawo zabezpieczyć zgromadzony materiał dowodowy. Oznacza to, że jeśli uzna to za konieczne, może zabrać z placówki oryginały dokumentów lub innych nośników informacji.

Takie działanie zawsze odbywa się za pokwitowaniem, tak aby podmiot kontrolowany miał potwierdzenie, jakie dokumenty zostały zabrane i w jakiej liczbie. Zabezpieczone materiały są następnie przechowywane w jednostce organizacyjnej NFZ albo w systemie teleinformatycznym Funduszu.

Dzięki temu kontroler ma pewność, że dowody nie zostaną zmienione ani usunięte, a przebieg kontroli może być rzetelnie udokumentowany. Z punktu widzenia placówki ważne jest, aby wszystkie dokumenty były właściwie prowadzone i kompletne – w przeciwnym razie ich analiza poza siedzibą może ujawnić dodatkowe nieprawidłowości.

Kontroler NFZ, prowadząc czynności w placówce, ma prawo żądać wyjaśnień w sprawach związanych z zakresem kontroli. Wyjaśnienia mogą być składane zarówno pisemnie, jak i ustnie – w zależności od potrzeb i charakteru sprawy.

W pierwszej kolejności zobowiązany do udzielenia informacji jest kierownik podmiotu kontrolowanego. To on odpowiada za całość działalności placówki i ponosi odpowiedzialność za organizację pracy oraz prawidłową realizację umowy z NFZ.

Kontroler może również zwrócić się bezpośrednio do pracowników wykonujących czynności w podmiocie. Prawo to obejmuje także osoby zatrudnione u podwykonawcy, o ile realizują one część świadczeń wynikających z umowy z Funduszem.

Wreszcie, obowiązek składania wyjaśnień może dotyczyć także osób trzecich – pod warunkiem, że wykonują zawód medyczny i zostały włączone do działań na podstawie umów lub porozumień zawartych z placówką. Przykładem mogą być lekarze kontraktowi lub specjaliści współpracujący przy określonych świadczeniach.

Tak szerokie uprawnienie kontrolera ma zapewnić, że każda wątpliwość związana z realizacją umowy zostanie wyjaśniona u źródła – bez względu na to, czy dotyczy kierownika, pracownika, podwykonawcy czy współpracownika medycznego.

Kontrola NFZ nie ogranicza się wyłącznie do analizy dokumentów czy przesłuchiwania pracowników. W razie potrzeby kontroler ma prawo przeprowadzić oględziny, aby zapewnić zgodność z przepisami ustawy. To narzędzie pozwala mu na bezpośrednie ustalenie, jak faktycznie wygląda sytuacja w placówce, a także na wgląd w dokumentację pacjenta.

Oględziny mogą dotyczyć obiektów budowlanych lub rzeczy wykorzystywanych przez podmiot podczas realizacji umowy. Dzięki temu kontroler sprawdza, czy infrastruktura i wyposażenie odpowiadają warunkom określonym w przepisach oraz kontrakcie z NFZ.

Uprawnienie to obejmuje również możliwość zweryfikowania uprawnień lub obowiązków wynikających z przepisów prawa. Kontroler może więc sprawdzić, czy dana czynność została wykonana zgodnie z wymaganiami, a także czy przebieg określonych procesów odpowiada deklaracjom zawartym w dokumentacji.

W praktyce oznacza to, że kontroler nie musi polegać wyłącznie na zapisach w dokumentach – może samodzielnie zweryfikować, jak działa placówka i jak wygląda wykonywanie poszczególnych czynności.

Kontrola NFZ to sytuacja, w której odpowiedzialność kierownika placówki jest szczególnie duża. To on odpowiada za to, aby kontrolerzy mogli wykonać swoje zadania sprawnie i bez przeszkód. Przepisy jasno wskazują, że kierownik ma obowiązek zapewnić odpowiednie warunki i środki do przeprowadzenia kontroli, w tym udostępniać dokumentację medyczną, która zawiera dane pacjenta i informacje o jego stanie zdrowia.

Przede wszystkim musi on niezwłocznie przedstawić wszystkie żądane dokumenty, m.in. dotyczące usług medycznych, i inne nośniki informacji. Opóźnianie lub utrudnianie dostępu do dokumentacji medycznej pacjenta może zostać potraktowane jako naruszenie prawa i skutkować poważnymi konsekwencjami, co podkreśla rolę rzecznika praw pacjenta.

Kierownik ma również obowiązek terminowego udzielania wyjaśnień – zarówno pisemnych, jak i ustnych. Powinien być przygotowany na to, że kontroler może zadawać pytania nie tylko o kwestie formalne, ale też o sposób organizacji świadczeń czy przebieg określonych procesów w placówce.

Kolejnym wymogiem jest udostępnienie niezbędnych urządzeń technicznych, które umożliwią przeprowadzenie kontroli – mogą to być np. komputery z dostępem do systemu elektronicznej dokumentacji medycznej, sprzęt do kopiowania dokumentów czy inne narzędzia potrzebne do analizy danych w kontekście ochrony zdrowia.

Na koniec kierownik ma obowiązek udostępnić kontrolerom oddzielne biuro na czas kontroli podmiotu leczniczego. Ma to zapewnić komfort pracy zespołu kontrolnego, a jednocześnie ograniczyć ryzyko zakłócania codziennej działalności placówki, co jest istotne dla ochrony zdrowia pacjentów.