Od 1 stycznia 2021 r. każda placówka medyczna co do zasady prowadzi dokumentację w postaci elektronicznej. To ważna zmiana – choć w przepisach nie znajdziemy definicji takiej dokumentacji, w praktyce oznacza ona wszystkie dokumenty medyczne sporządzane w systemie komputerowym, które nie są EDM.

Aby było zgodnie z prawem, dokumentacja musi być tworzona i przechowywana w systemie teleinformatycznym spełniającym wymagania określone w rozporządzeniu ministra zdrowia z 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania.

Papier wciąż jest dopuszczalny, ale tylko w wyjątkowych sytuacjach – gdy zezwalają na to przepisy albo gdy placówka nie ma odpowiednich warunków technicznych, by działać w pełni elektronicznie.

Elektroniczną Dokumentację Medyczną (EDM) zdefiniowano w ustawie o systemie informacji w ochronie zdrowia. Elektroniczna dokumentacja medyczna to dokumenty wytworzone w postaci elektronicznej, które są opatrzone kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym, podpisem osobistym albo innym sposobem potwierdzania pochodzenia i integralności danych dostępnym w systemie teleinformatycznym udostępnionym przez ZUS (art. 2 pkt 6 tej ustawy).

Odpowiadając na pytanie: co wchodzi w skład EDM, trzeba wskazać, że są to:

• e-recepty,
• e-skierowania,
• dokumenty wymienione w rozporządzeniu ministra zdrowia z 8 maja 2018 r. w sprawie rodzajów elektronicznej dokumentacji medycznej, w tym m.in.:

• • informacja o odmowie przyjęcia pacjenta do szpitala,
  • informacja dla lekarza kierującego pacjenta,
  • karta informacyjna z leczenia szpitalnego,
  • wyniki badań laboratoryjnych z opisem,
  • opisy badań diagnostycznych (np. RTG, USG, tomografia),
  • karta profilaktycznego badania ucznia,
  • Indywidualny Plan Opieki Medycznej (IPOM),
  • karta medycznych czynności ratunkowych, 
  • karta medyczna lotniczego zespołu ratownictwa medycznego.

Wiele placówek nadal nie decyduje się na digitalizację papierowej dokumentacji i w praktyce przekazuje dane w postaci zwykłych wydruków. Tymczasem przejście na EDM to coś więcej niż tylko zmiana formy dokumentu – to proces, który wymaga przemyślanego przygotowania. Trzeba wybrać system informatyczny dostosowany do potrzeb placówki, przeszkolić personel i zadbać o to, by dokumenty były uzupełniane na bieżąco.

Prowadzenie EDM niesie ze sobą konkretne korzyści, które szybko zauważają zarówno lekarze, jak i pacjenci.

Po pierwsze, wszystkie dane wprowadza się tylko raz. Dzięki temu odpada konieczność powielania tych samych informacji w różnych dokumentach czy systemach.

Po drugie, raportowanie do NFZ staje się prostsze i szybsze. Placówka nie traci czasu na dodatkowe zestawienia czy ręczne uzupełnienia.

Kolejna zaleta to łatwiejsze udostępnianie dokumentacji – zarówno samemu pacjentowi, jak i innym placówkom, które prowadzą jego leczenie.

Wreszcie EDM zmniejsza ryzyko błędów i zapewnia większą przejrzystość dokumentacji. Dane są uporządkowane, dostępne od razu i nie giną w stosach papierów.

Czy wyniki badań laboratoryjnych wchodzą w skład EDM?

Tak. Wyniki badań laboratoryjnych, o ile zostały sporządzone w systemie elektronicznym i podpisane w sposób zgodny z rozporządzeniem, stanowią element EDM. Oznacza to, że wynik nie jest już tylko „załącznikiem” do dokumentacji papierowej, ale funkcjonuje jako samodzielny dokument elektroniczny. Placówka ma obowiązek udostępniać go pacjentowi lub innym podmiotom leczniczym w tej formie, a nie jako wydruk.

Czy karta przebiegu ciąży jest EDM?

Nie. Karta przebiegu ciąży nadal musi być prowadzona w formie papierowej. To wyjątek wskazany w przepisach. Lekarz prowadzący ciążę wypełnia kartę w tradycyjnej postaci i przekazuje ją pacjentce. Dokument ten nie wchodzi do katalogu EDM, nawet jeśli zostanie zeskanowany i zapisany w systemie placówki.

Czy wszystkie dokumenty elektroniczne to EDM?

Nie. To częste nieporozumienie. Sama postać elektroniczna dokumentu nie czyni go EDM. Elektroniczna dokumentacja medyczna to tylko te dokumenty, które zostały wymienione w ustawie i rozporządzeniach – na przykład e-recepty, e-skierowania czy karta informacyjna z leczenia szpitalnego. Reszta dokumentacji tworzona w systemie komputerowym to dokumentacja medyczna w postaci elektronicznej, ale nie EDM.

Teraz już wiesz, co wchodzi w skład EDM i jak odróżnić ją od dokumentacji medycznej w postaci elektronicznej. Sprawdź, czy Twoja placówka prowadzi wszystkie wymagane dokumenty w odpowiedniej formie. Dzięki temu unikniesz problemów podczas kontroli NFZ i zapewnisz pacjentom sprawną obsługę.