Pacjent po operacji czuł się dobrze – przynajmniej tak wynikało z obserwacji personelu. Zabieg przebiegł bez komplikacji, a w okresie pooperacyjnym nie zaobserwowano niepokojących objawów. Dlatego w sobotę rano podjęto decyzję o wypisie. Formalnie wszystko wyglądało właściwie. Ale właśnie tego dnia zaczęły się kłopoty.

Pacjent nie otrzymał karty informacyjnej. Jak sam później twierdził, nikt go też tego dnia nie zbadał, mimo że zgłaszał dolegliwości. Kilka dni po wypisie trafił do innej placówki. Tam usłyszał diagnozę, która wszystko zmieniła: udar.

W toku sprawy o błąd medyczny biegli stwierdzili, że najprawdopodobniej do udaru doszło jeszcze w dniu wypisu – w sobotę. Zdaniem pacjenta brak karty informacyjnej potwierdzał, że nie dokonano żadnej końcowej oceny stanu zdrowia. Poczucie, że został wypisany „na szybko”, bez badania i bez rozmowy, tylko pogłębiło jego przekonanie, że coś poszło nie tak.

Pacjent pozwał placówkę, domagając się odszkodowania i zadośćuczynienia za opóźnienie w rozpoznaniu udaru, a tym samym w rozpoczęciu leczenia.

Zgodnie z art. 29 ust. 1 ustawy o działalności leczniczej wypis może nastąpić w trzech sytuacjach:

1. Stan zdrowia nie wymaga już hospitalizacji
To najczęstszy przypadek. Lekarz musi uznać, że dalszy pobyt pacjenta w szpitalu nie jest już konieczny – czyli nie trzeba już całodobowej opieki ani dostępu do świadczeń specjalistycznych. Uwaga: to nie oznacza pełnego wyzdrowienia. Wystarczy, że leczenie może być bezpiecznie kontynuowane ambulatoryjnie.

Decyzja powinna być podejmowana indywidualnie – po aktualnym badaniu stanu zdrowia. W sytuacji opisanej wyżej, właśnie tej oceny zabrakło.

2. Wypis na żądanie pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego
Jeśli pacjent sam domaga się wypisu, lekarz ma obowiązek poinformować go o możliwych skutkach przerwania leczenia – ustnie lub pisemnie. W dokumentacji musi znaleźć się adnotacja o udzieleniu pouczenia oraz pisemne oświadczenie pacjenta.

Jeśli pacjent odmawia podpisu, lekarz powinien wpisać do dokumentacji informację o zgłoszeniu żądania i odmowie złożenia oświadczenia.

Gdy to przedstawiciel ustawowy domaga się wypisu, a stan zdrowia pacjenta tego nie uzasadnia, placówka może odmówić wypisu – do czasu rozstrzygnięcia sprawy przez sąd opiekuńczy.

3. Rażące naruszenie porządku w szpitalu
Ostatnia przesłanka dotyczy pacjentów, którzy uporczywie zakłócają pracę oddziału: agresja wobec innych pacjentów, naruszanie ich godności, nietrzeźwość. Ale i tu są ograniczenia – wypis nie może nastąpić, jeśli przerwanie leczenia zagraża życiu lub zdrowiu pacjenta (lub innych osób).

W opisywanym przypadku problemem nie był sam fakt wypisu w sobotę. Problemem był brak końcowej oceny stanu zdrowia, brak dokumentu wypisu i – jak się później okazało – niezauważone objawy udaru.

Każdy wypis musi być poprzedzony badaniem. Karta informacyjna powinna być gotowa w dniu wypisu. A jeśli pacjent sygnalizuje dolegliwości – nawet pozornie nieistotne – trzeba je sprawdzić.

Wypis pacjenta nie może być formalnością. To moment graniczny – i czasem decydujący o jego dalszym losie.

Decyzję o wypisie pacjenta ze szpitala podejmuje lekarz. Choć ustawa nie wskazuje wprost, kto jest za to odpowiedzialny, wynika to z § 6 rozporządzenia ministra zdrowia z 6 kwietnia 2020 r. w sprawie dokumentacji medycznej. Lekarz prowadzący, lekarz dyżurny lub lekarz upoważniony przez kierownika oddziału ma prawo samodzielnie podjąć taką decyzję – nie ma już obowiązku uzyskiwania podpisu drugiego lekarza.

Po zakończeniu hospitalizacji należy niezwłocznie odnotować ten fakt w dokumentacji medycznej pacjenta. Robi się to poprzez wystawienie karty informacyjnej z leczenia szpitalnego. Dokument ten musi zostać podpisany przez lekarza kierującego oddziałem lub lekarza przez niego upoważnionego.

Wydanie pacjentowi karty informacyjnej z leczenia szpitalnego kończy procedurę wypisu. Karta ta powinna zostać przekazana pacjentowi w dniu wypisu albo bez zbędnej zwłoki, jeśli wypis z przyczyn organizacyjnych nie mógł zostać zakończony tego samego dnia.

W przypadku standardowego wypisu – czyli gdy stan zdrowia pacjenta nie wymaga dalszego leczenia w warunkach szpitalnych – kartę należy wydać w dniu wypisu. Jeśli natomiast wypis następuje:

• na żądanie pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego,
• lub w związku z rażącym naruszeniem porządku szpitalnego przez pacjenta,

wówczas kartę informacyjną wydaje się bez zbędnej zwłoki, niekoniecznie tego samego dnia, ale nie później niż to będzie organizacyjnie możliwe.

Kartę należy wydać bezpośrednio pacjentowi, jego przedstawicielowi ustawowemu lub osobie przez niego upoważnionej do dostępu do dokumentacji medycznej. Wszystkie etapy tej procedury powinny zostać udokumentowane w historii choroby.

W sprawie dotyczącej wypisu pacjenta bez przeprowadzenia badania i bez wydania karty informacyjnej sąd stanął po stronie powoda. Uznał za wiarygodne jego zeznania, z których wynikało, że nie został zbadany w dniu wypisu, mimo zgłaszanych dolegliwości. Ponieważ szpital nie wydał karty informacyjnej w dniu wypisu, nie był w stanie udowodnić, że badanie rzeczywiście miało miejsce.

Sąd zwrócił również uwagę na inne zaniechania. Pacjent nie otrzymał recept, skierowań do poradni specjalistycznych ani żadnych zaleceń lekarskich dotyczących dalszego leczenia. W ocenie biegłych sądowych brak kontynuacji leczenia farmakologicznego po wypisie doprowadził do pogorszenia stanu zdrowia – objawy udaru nasilały się, a podjęcie właściwych działań mogłoby zmniejszyć jego skutki nawet o połowę.

W konsekwencji sąd uznał, że doszło do błędu medycznego i zasądził na rzecz pacjenta odszkodowanie oraz zadośćuczynienie.

Wniosek dla praktyki lekarskiej jest jasny: każdy wypis powinien być poprzedzony badaniem pacjenta, odnotowany w dokumentacji medycznej i zakończony wydaniem kompletnej karty informacyjnej. To nie tylko obowiązek formalny, ale również zabezpieczenie prawne dla placówki i lekarza – w razie roszczeń pacjenta to właśnie dokumentacja staje się głównym dowodem w sprawie.