dokumentacja medyczna

Na oddziałach szpitalnych, zwłaszcza w przypadku szpitali oraz pozostałych jednostek biorących udział w zwalczaniu epidemii COVID-19 i wpisanych do wykazu NFZ, personel medyczny przeprowadza wentylację mechaniczną przy użyciu respiratorów.

Podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych prowadzi dokumentację medyczną w postaci elektronicznej, a w formie papierowej – jeżeli przepis rozporządzenia w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (dalej rdm) tak stanowi lub warunki organizacyjno-techniczne uniemożliwiają prowadzenie dokumentacji w postaci elektronicznej.

Zgodnie ze znowelizowanym rozporządzeniem ministra zdrowia w sprawie chorób zakaźnych powodujących powstanie obowiązku hospitalizacji, izolacji lub izolacji w warunkach domowych, gdy u pacjenta występują objawy infekcji górnych dróg oddechowych – termin izolacji wydłuża się z 10 dni do 13 dni, liczonych od dnia wystąpienia objawów. Jeżeli objawy nie ustępują, termin ten ulega wydłużeniu – ostatnie trzy dni izolacji muszą być bowiem bezobjawowe. Okres izolacji i w tym przypadku może być przedłużony.

Pacjent bez powikłań przeszedł zabieg operacyjny. W okresie pooperacyjnym również nie wystąpiły żadne powikłania, a stan zdrowia pacjenta był dobry, dlatego podjęto decyzję o wypisie pacjenta ze szpitala. Wypis nastąpił w sobotę. Tego dnia pacjent nie otrzymał karty informacyjnej. Zdaniem pacjenta w dniu wypisu również go nie zbadano (mimo zgłaszanych dolegliwości). Kilka dni po wypisie pacjent zgłosił się do innej placówki medycznej i okazało się, że przeszedł udar. W toku procesu sądowego o odszkodowanie i zadośćuczynienie za tzw. błąd medyczny biegli stwierdzili, że pacjent najprawdopodobniej dostał udaru w dniu wypisu ze szpitala. W ocenie pacjenta potwierdzeniem faktu, że nikt go nie zbadał, miał być brak wydania karty informacyjnej w dniu wypisu.

Informacja po zakończeniu cyklu zabiegów fizjoterapeutycznych (i każdego innego leczenia)przekazana przez pacjenta lekarzowi kierującemu powinna się znaleźć w dokumentacji medycznej prowadzonej przez placówkę medyczną. Czy można ją przekazać nie tylko przez pacjenta, lecz także e-mailem, aby mieć pewność, że trafiła do lekarza kierującego?

Mimo dbałości podmiotów leczniczych w zakresie ochrony dokumentacji medycznej przed jej utratą czy zniszczeniem może dochodzić do sytuacji całkowicie nieprzewidywalnych i niezawinionych przez pracowników szpitala. Przykładem jest sytuacja, w której to pacjent oddziału psychiatrycznego, kilka dni po opuszczeniu placówki, realizując swoje uprawnienie do przeglądania własnej dokumentacji medycznej, zjadł jedną z jej stron. Powstaje zatem pytanie o możliwość i sposób odtworzenia tak utraconej części dokumentacji medycznej oraz o to, czy szpital ponosi odpowiedzialność za niezapewnienie warunków zabezpieczających dokumentację przed zniszczeniem.

Kartę noworodka zakłada się niezwłocznie po urodzeniu dziecka. Ten element dokumentacji medycznej powinien zawierać określone informacje, które wskazano w przepisach o dokumentacji medycznej. Sprawdź, jakie to dane.

Obowiązek prowadzenia dokumentacji medycznej spoczywa przede wszystkim bezpośrednio na osobach udzielających świadczeń zdrowotnych. Wpisy zwykle wprowadzają osobiście lekarze, pielęgniarki czy położne, którzy wykonali dane czynności czy procedury. Nie oznacza to jednak, że są to jedyne osoby uprawnione do dokumentowania zdarzeń czy sytuacji odnoszących się do pacjentów. Kto jeszcze może wprowadzać wpisy w dokumentacji medycznej?