dokumentacja medyczna

Obowiązek prowadzenia dokumentacji medycznej spoczywa przede wszystkim bezpośrednio na osobach udzielających świadczeń zdrowotnych. Wpisy zwykle wprowadzają osobiście lekarze, pielęgniarki czy położne, którzy wykonali dane czynności czy procedury. Nie oznacza to jednak, że są to jedyne osoby uprawnione do dokumentowania zdarzeń czy sytuacji odnoszących się do pacjentów. Kto jeszcze może wprowadzać wpisy w dokumentacji medycznej?

W celu uproszczenia procedur związanych z udzielaniem świadczeń w związku z przeciwdziałaniem COVID-19 uruchomiono system teleporad, których świadczeniodawcy mogą udzielać za pośrednictwem systemu teleinformatycznego udostępnionego przez CSIOZ. Sprawdź, jak go obsługiwać i jak dokumentować teleporady.

Prowadzenie Księgi wizyt domowych pozwala przede wszystkim uporządkować informacje na temat przeprowadzonych wizyt domowych i w razie potrzeby szybko zweryfikować udzielone świadczenia. W praktyce jest więc niezwykle istotnym dokumentem. W księdze powinny więc być umieszczane informacje zarówno o wizytach domowych realizowanych przez pielęgniarki, jak i o lekarskich wizytach domowych. Sprawdź, co jeszcze jest niezbędne.

Karta zgłoszenia nowotworu złośliwego MZ/N-1a służy do zgłaszania wykrytych przypadków nowotworów złośliwych przez placówki publicznej i niepublicznej służby zdrowia na terenie całego kraju. Sprawdź, czego nie może w niej zabraknąć.

Mimo że w wielu przekazach dotyczących dokumentacji medycznej podkreślany jest obowiązek jej rzetelnego prowadzenia, a trwająca informatyzacja ochrony zdrowia ma ułatwiać proces tworzenia dokumentów, w dalszym ciągu pojawiają się błędy we wpisach. Często spotykane są również braki informacji, między innymi dotyczące rozpoznania wstępnego. Czy takie braki mogą przynieść placówce medycznej negatywne konsekwencje? Czy warto kontrolować sposób prowadzenia dokumentacji medycznej przez personel medyczny, czy też przykładowo przeprowadzić jej audyt?

Kierownicy podmiotów leczniczych i inne osoby udzielające świadczeń zdrowotnych mają obowiązek podjęcia działań zapobiegawczych (art. 11 ustawy z 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi). Zgodnie z ustawą o działalności leczniczej przez kierownika podmiotu rozumie się także zarząd spółki kapitałowej czy osobę uprawnioną do kierowania podmiotem i reprezentowania go na zewnątrz. Oto obowiązki osób zarządzających w zakresie prowadzenia dokumentacji związanej z zakażeniami koronawirusem.