dokumentacja medyczna

Informatyzacja oraz wzrost świadomości pacjentów dotyczący ich praw skutkują zwiększeniem liczby sporów związanych z zarzucaniem placówkom medycznym działania niezgodnego z aktualną wiedzą medyczną, błędów w diagnostyce itp. W obliczu powstałych sporów okazuje się również, że dokumentacja medyczna często nie jest prowadzona zgodnie z wymogami prawa.

Każdy proces sądowy w obronie lekarza jest inny, jednak pula problemów dotyczących dokumentacji medycznej jest podobna. Najczęściej pełnomocnicy pacjentów i sami pacjenci podnoszą, że dokumentacja medyczna była prowadzona nierzetelnie lub niezgodnie z prawem oraz, że nie zawiera wszystkich informacji zgłaszanych lekarzowi na wizycie. Co zatem koniecznie w niej wpisać?

Podmiot, który ma obowiązek przechowania dokumentacji medycznej, tj.określonaplacówka medyczna (a w praktyce kierownik jednostki), jako administrator danych osobowych pacjentów, musi stworzyć odpowiednie warunki techniczne oraz organizacyjne, które zapewnią ochronę przetwarzanych danych osobowych, odpowiednią do zagrożenia i kategorii danych objętych ochroną.

Istnieje kilka kwestii, o które lekarz powinien co najmniej raz spytać swojego pacjenta albo, o których powinien go co najmniej jednokrotnie poinformować. Z prawnego punktu widzenia niezwykle istotne jest bowiem, żeby lekarz, zanim rozpocznie leczenie, przeprowadził z pacjentem wywiad obejmujący kwestie, które rzadko się zmieniają.

Dokumentacja indywidualna pacjenta obejmuje dokumentację indywidualną wewnętrzną – przeznaczoną na potrzeby podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych, o którą w razie ewentualnego sporu mogą poprosić zarówno sądy, jak i organy ścigania i NFZ, oraz dokumentację indywidualną zewnętrzną, która jest dla pacjenta.

Błędy w dokumentacji medycznej to temat wciąż aktualny, m.in. ze względu na nieprawidłowości zarówno przy tworzeniu dokumentacji, jak i jej udostępnianiu. Błędy te mogą mieć poważne konsekwencje natury medycznej, jak np. wpływ na diagnostykę czy dalsze leczenie pacjenta, a także poważne skutki prawne. Jak zatem unikać błędów w dokumentacji medycznej?

Wymagania, które dotyczą dokumentacji prowadzonej w pracowni diagnostycznej, stosujemy do podmiotów udzielających świadczeń szpitalnych oraz ambulatoryjnych. Pracownie diagnostyczne mają obowiązek prowadzenia księgi pracowni diagnostycznej. Księga jest elementem dokumentacji medycznej zbiorczej wewnętrznej, a więc dokumentacji, która dotyczy ogółu pacjentów korzystających ze świadczeń w danej placówce medycznej.

Anna P. jest pediatrą, prowadzi własny gabinet. Po zbadaniu dziecka (które nie znajdowało się w stanie nagłego zagrożenia życia lub zdrowia) i postawieniu diagnozy doszło do nieprzyjemnej sytuacji – matka zakwestionowała rozpoznanie i jednocześnie domagała się postawienia innego, które „ustaliła” sama i wydania zaświadczenia o danej treści. Anna P. nie zgodziła się z matką małego pacjenta, a całą sytuację opisała w dokumentacji medycznej. Po wizycie Anna P. otrzymywała od roszczeniowej matki telefony, w których dominowała agresja słowna. Zdarzyło się również, że matka dziecka w obecności innych osób – pacjentów i personelu współpracującego nią – obrażała Annę P. m.in. w sposób podważający jej kompetencje. Co Anna P. może zrobić w takiej sytuacji? Czy może odstąpić od leczenia pacjenta?

Dokumentacja medyczna jest jednym najważniejszych dowodów w sprawach sądowych o błędy medyczne. Co więcej, dowód ten jest tworzony przez jedną ze stron procesu (pozwanego lekarza lub pozwany podmiot leczniczy). Tym bardziej więc dziwi, że wielu kierowników podmiotów leczniczych i lekarzy reaguje sceptycznie, gdy rozmawiamy o wykonaniu audytu procesowego dokumentacji medycznej, czyli sprawdzenia dokumentacji medycznej pod kątem wartości, jaką będzie ona mieć dla sądu jako dowód w sprawie. Bardzo często kierownicy podmiotów leczniczych lub lekarze stwierdzają, że nie ma potrzeby dodatkowego sprawdzania dokumentacji medycznej, bo jest ona ciągle przez kogoś „audytowana”, np. kontroluje ją NFZ, NIK i ZUS lub też jest sprawdzana na potrzeby ISO. Jednak audyt procesowy polega na czym innym. Sprawdź, co będzie istotne dla sądu.

Jedną z głównych ról w sprawach dotyczących tzw. błędów medycznych odgrywa dokumentacja medyczna. To przede wszystkim na jej podstawie ustalany jest przebieg i wynik procesu leczenia pacjenta. Dokumentacja medyczna służy także ocenie, czy postępowanie personelu medycznego w stosunku do danego pacjenta było zgodne z aktualną wiedzą medyczną i z zasadami sztuki lekarskiej. Często jednak zawiera braki w zakresie wpisów. Jaki to ma wpływ na sytuację procesową podmiotu leczniczego?

Zdarza się, że dokumentacja medyczna prowadzona jest błędnie. Świadczeniodawcy, którzy zawarli umowę z NFZ, przedstawiają w niej zdarzenia niezgodne ze stanem faktycznym, a więc fałszują ją. Jak postąpić, jeśli dowiedziałeś się o możliwości prowadzenia dokumentacji medycznej niezgodnie ze stanem faktycznym i chcesz naprawić ten błąd?

Placówka medyczna spóźnia się z wydaniem dokumentacji medycznej i nie chce jej wydać. Jakie są możliwe kary za takie postępowanie?

W pierwszej kolejności w Karcie porady ambulatoryjnej wskaż datę i miejscowość jej sporządzenia oraz określ podmiot leczniczy, w którym porady udzielono. Następnie podaj dane osobowe dotyczące pacjenta, a więc jego imię i nazwisko, numer PESEL, nazwę i numer dokumentu tożsamości, jeżeli pacjent nie ma nadanego numeru PESEL, oraz adres zamieszkania, a więc miejscowość, kod pocztowy, ulicę i numer domu bądź mieszkania.