dokumentacja medyczna

Informatyzacja oraz wzrost świadomości pacjentów dotyczący ich praw skutkują zwiększeniem liczby sporów związanych z zarzucaniem placówkom medycznym działania niezgodnego z aktualną wiedzą medyczną, błędów w diagnostyce itp. W obliczu powstałych sporów okazuje się również, że dokumentacja medyczna często nie jest prowadzona zgodnie z wymogami prawa.

Zdarzają się sytuacje, że placówki nieprawidłowo prowadzą i udostępniają dokumentację medyczną, co naraża je na wysokie kary. Takie przypadki są zresztą najpowszechniejszym naruszeniem zbiorowych prawa pacjenta. W 2017 roku stanowiły 75% wszystkich zakończonych spraw przez Rzecznika Praw Pacjenta. Przyjrzyjmy się więc, jakie zarzuty podnosił Rzecznik i jak nie dopuścić do takich błędów.

Każdy proces sądowy w obronie lekarza jest inny, jednak pula problemów dotyczących dokumentacji medycznej jest podobna. Najczęściej pełnomocnicy pacjentów i sami pacjenci podnoszą, że dokumentacja medyczna była prowadzona nierzetelnie lub niezgodnie z prawem oraz, że nie zawiera wszystkich informacji zgłaszanych lekarzowi na wizycie. Co zatem koniecznie w niej wpisać?

Podmiot, który ma obowiązek przechowania dokumentacji medycznej, tj.określonaplacówka medyczna (a w praktyce kierownik jednostki), jako administrator danych osobowych pacjentów, musi stworzyć odpowiednie warunki techniczne oraz organizacyjne, które zapewnią ochronę przetwarzanych danych osobowych, odpowiednią do zagrożenia i kategorii danych objętych ochroną.

Istnieje kilka kwestii, o które lekarz powinien co najmniej raz spytać swojego pacjenta albo, o których powinien go co najmniej jednokrotnie poinformować. Z prawnego punktu widzenia niezwykle istotne jest bowiem, żeby lekarz, zanim rozpocznie leczenie, przeprowadził z pacjentem wywiad obejmujący kwestie, które rzadko się zmieniają.

Błędy w dokumentacji medycznej to temat wciąż aktualny, m.in. ze względu na nieprawidłowości zarówno przy tworzeniu dokumentacji, jak i jej udostępnianiu. Błędy te mogą mieć poważne konsekwencje natury medycznej, jak np. wpływ na diagnostykę czy dalsze leczenie pacjenta, a także poważne skutki prawne. Jak zatem unikać błędów w dokumentacji medycznej?

Wymagania, które dotyczą dokumentacji prowadzonej w pracowni diagnostycznej, stosujemy do podmiotów udzielających świadczeń szpitalnych oraz ambulatoryjnych. Pracownie diagnostyczne mają obowiązek prowadzenia księgi pracowni diagnostycznej. Księga jest elementem dokumentacji medycznej zbiorczej wewnętrznej, a więc dokumentacji, która dotyczy ogółu pacjentów korzystających ze świadczeń w danej placówce medycznej.

Dokumentacja medyczna jest jednym najważniejszych dowodów w sprawach sądowych o błędy medyczne. Co więcej, dowód ten jest tworzony przez jedną ze stron procesu (pozwanego lekarza lub pozwany podmiot leczniczy). Tym bardziej więc dziwi, że wielu kierowników podmiotów leczniczych i lekarzy reaguje sceptycznie, gdy rozmawiamy o wykonaniu audytu procesowego dokumentacji medycznej, czyli sprawdzenia dokumentacji medycznej pod kątem wartości, jaką będzie ona mieć dla sądu jako dowód w sprawie. Bardzo często kierownicy podmiotów leczniczych lub lekarze stwierdzają, że nie ma potrzeby dodatkowego sprawdzania dokumentacji medycznej, bo jest ona ciągle przez kogoś „audytowana”, np. kontroluje ją NFZ, NIK i ZUS lub też jest sprawdzana na potrzeby ISO. Jednak audyt procesowy polega na czym innym. Sprawdź, co będzie istotne dla sądu.

Zdarza się, że dokumentacja medyczna prowadzona jest błędnie. Świadczeniodawcy, którzy zawarli umowę z NFZ, przedstawiają w niej zdarzenia niezgodne ze stanem faktycznym, a więc fałszują ją. Jak postąpić, jeśli dowiedziałeś się o możliwości prowadzenia dokumentacji medycznej niezgodnie ze stanem faktycznym i chcesz naprawić ten błąd?