dokumentacja medyczna

Jednym z elementów dokumentacji medycznej jest historia choroby, która dotyczy konkretnego pacjenta. Historia choroby powinna zawierać informacje o przyjęciu pacjenta do szpitala, przebiegu hospitalizacji oraz wypisaniu pacjenta ze szpitala. Sprawdź, jakie jeszcze dokumenty muszą się w niej znaleźć.

Karta noworodka – zgodnie z rozporządzeniem w sprawie dokumentacji medycznej – stanowi dokumentację indywidualną wewnętrzną. Rozporządzenie wskazuje, jakie informacje powinny się znaleźć w karcie, lecz nie określa jej jednolitego wzoru. Sprawdź, czego nie może w niej zabraknąć i skorzystaj z zaproponowanego wzoru.

Karta segregacji medycznej jest stosowana przez personel medyczny w sytuacjach nagłych, takich jak wypadki masowe czy katastrofy, aby szybko ocenić i sklasyfikować stan pacjentów oraz ustalić priorytet ich leczenia. Sprawdź, czego nie może w niej zabraknąć.

Położna udzielająca świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki zawodowej prowadzi dokumentację indywidualną wewnętrzną. Zalicza się do niej m.in. kartę indywidualnej opieki prowadzonej przez położną. Sprawdź, co powinna zawierać.

Rozporządzenie w sprawie dokumentacji medycznej stanowi, że Karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej jest dokumentacją indywidualną wewnętrzną, a więc prowadzoną na potrzeby podmiotu leczniczego. Wpis w dokumentacji wprowadza się niezwłocznie po udzieleniu świadczenia zdrowotnego, z zapewnieniem niezaprzeczalności i integralności danych, a w dokumentacji w postaci papierowej w sposób czytelny i w porządku chronologicznym. Co jeszcze jest konieczne?