dokumentacja medyczna

Informatyzacja oraz wzrost świadomości pacjentów dotyczący ich praw skutkują zwiększeniem liczby sporów związanych z zarzucaniem placówkom medycznym działania niezgodnego z aktualną wiedzą medyczną, błędów w diagnostyce itp. W obliczu powstałych sporów okazuje się również, że dokumentacja medyczna często nie jest prowadzona zgodnie z wymogami prawa.

Zdarzają się sytuacje, że placówki nieprawidłowo prowadzą i udostępniają dokumentację medyczną, co naraża je na wysokie kary. Takie przypadki są zresztą najpowszechniejszym naruszeniem zbiorowych prawa pacjenta. W 2017 roku stanowiły 75% wszystkich zakończonych spraw przez Rzecznika Praw Pacjenta. Przyjrzyjmy się więc, jakie zarzuty podnosił Rzecznik i jak nie dopuścić do takich błędów.

Każdy proces sądowy w obronie lekarza jest inny, jednak pula problemów dotyczących dokumentacji medycznej jest podobna. Najczęściej pełnomocnicy pacjentów i sami pacjenci podnoszą, że dokumentacja medyczna była prowadzona nierzetelnie lub niezgodnie z prawem oraz, że nie zawiera wszystkich informacji zgłaszanych lekarzowi na wizycie. Co zatem koniecznie w niej wpisać?

Podmiot, który ma obowiązek przechowania dokumentacji medycznej, tj.określonaplacówka medyczna (a w praktyce kierownik jednostki), jako administrator danych osobowych pacjentów, musi stworzyć odpowiednie warunki techniczne oraz organizacyjne, które zapewnią ochronę przetwarzanych danych osobowych, odpowiednią do zagrożenia i kategorii danych objętych ochroną.

Istnieje kilka kwestii, o które lekarz powinien co najmniej raz spytać swojego pacjenta albo, o których powinien go co najmniej jednokrotnie poinformować. Z prawnego punktu widzenia niezwykle istotne jest bowiem, żeby lekarz, zanim rozpocznie leczenie, przeprowadził z pacjentem wywiad obejmujący kwestie, które rzadko się zmieniają.

Błędy w dokumentacji medycznej to temat wciąż aktualny, m.in. ze względu na nieprawidłowości zarówno przy tworzeniu dokumentacji, jak i jej udostępnianiu. Błędy te mogą mieć poważne konsekwencje natury medycznej, jak np. wpływ na diagnostykę czy dalsze leczenie pacjenta, a także poważne skutki prawne. Jak zatem unikać błędów w dokumentacji medycznej?

Wymagania, które dotyczą dokumentacji prowadzonej w pracowni diagnostycznej, stosujemy do podmiotów udzielających świadczeń szpitalnych oraz ambulatoryjnych. Pracownie diagnostyczne mają obowiązek prowadzenia księgi pracowni diagnostycznej. Księga jest elementem dokumentacji medycznej zbiorczej wewnętrznej, a więc dokumentacji, która dotyczy ogółu pacjentów korzystających ze świadczeń w danej placówce medycznej.

Dokumentacja medyczna jest jednym najważniejszych dowodów w sprawach sądowych o błędy medyczne. Co więcej, dowód ten jest tworzony przez jedną ze stron procesu (pozwanego lekarza lub pozwany podmiot leczniczy). Tym bardziej więc dziwi, że wielu kierowników podmiotów leczniczych i lekarzy reaguje sceptycznie, gdy rozmawiamy o wykonaniu audytu procesowego dokumentacji medycznej, czyli sprawdzenia dokumentacji medycznej pod kątem wartości, jaką będzie ona mieć dla sądu jako dowód w sprawie. Bardzo często kierownicy podmiotów leczniczych lub lekarze stwierdzają, że nie ma potrzeby dodatkowego sprawdzania dokumentacji medycznej, bo jest ona ciągle przez kogoś „audytowana”, np. kontroluje ją NFZ, NIK i ZUS lub też jest sprawdzana na potrzeby ISO. Jednak audyt procesowy polega na czym innym. Sprawdź, co będzie istotne dla sądu.

Niezbędne minimum informacji o pacjencie i jego stanie zdrowia w dokumentacji medycznej pozwoli na właściwą identyfikację osoby i dotyczących lub mogących go dotyczyć problemów zdrowotnych. Sprawdź, jakich danych nie może zabraknąć i jak postępować, gdy nie możesz postawić rozpoznania podczas pierwszej wizyty lub po pobycie w szpitalu.