dokumentacja medyczna

Jak wypełniać nowy formularz podejrzenia lub rozpoznania koronawirusa

Od 19 grudnia 2019 r. obowiązuje nowe rozporządzenie w sprawie zgłaszania podejrzeń i rozpoznań zakażeń, chorób zakaźnych oraz zgonów z ich powodu, na podstawie którego wydano m.in. formularz podejrzenia lub rozpoznania zakażenia lub choroby zakaźnej. Jak go wypełniać w świetle zakażeń koronawirusem?

Jakie informacje powinna zawierać Książka transfuzyjna

Książka transfuzyjna powinna zawierać ściśle określone informacje, m.in. przetoczoną objętość krwi i ocenę przebiegu przetoczenia. Sprawdź, gdzie wpisać ewentualne uwagi o niepożądanych reakcjach i zdarzeniach.

Informacje o zabiegu przetoczenia i niepożądanych zdarzeniach i reakcjach, w tym poważnych niepożądanych zdarzeniach i poważnych niepożądanych reakcjach, występujących w trakcie przetoczenia lub bezpośrednio po przetoczeniu, odnotowuje się w historii choroby, Książce transfuzyjnej, karcie informacyjnej z leczenia szpitalnego pacjenta i księdze raportów pielęgniarskich. Wpis w Książce transfuzyjnej wprowadzają pielęgniarka lub położna, przy czym każdy z nich musi być sprawdzony przez lekarza odpowiedzialnego za przetoczenie i potwierdzony czytelnym podpisem, imieniem, nazwiskiem lekarza, tytułem zawodowym, specjalizacją i numerem prawa wykonywania zawodu. Dokumenty te można również prowadzić w postaci elektronicznej. Oto szczegóły.

Koronawirus a śmierć pacjenta - komu możesz udostępnić dokumentację medyczną

W związku ze śmiercią pacjentki z powodu koronawirusa poznańska prokuratura zażądała jej dokumentacji medycznej. Zdecydowały o tym m.in. informacje prasowe o skierowaniu pacjentki na salę wieloosobową przed zdiagnozowaniem. W jakim zakresie w takich sytuacjach udostępniasz dokumentację medyczną?

Dostęp do dokumentacji medycznej ma przede wszystkim pacjent. To nie budzi wątpliwości. Jeżeli pacjent jest małoletni lub ubezwłasnowolniony, dostęp do dokumentacji ma jego przedstawiciel ustawowy. W przypadku dziecka są to rodzice (o ile nie zostali pozbawieni władzy rodzicielskiej). Gdy pacjentem jest osoba ubezwłasnowolniona – opiekun.

Marzec 2020: Jak właściwie wypełnić kartę oceny pacjenta, któremu zlecasz długoterminową domową opiekę pielęgniarki

Jeżeli pacjent nie jest objęty opieką przez hospicjum domowe czy inny zakład opiekuńczy , lekarz może mu zlecić długoterminową opiekę domową pielęgniarki. Dowiedz się, jak wypełnić K artę oceny pacjenta do objęcia lub objętego długoterminową domową opieką pielęgniarską , aby mieć pewność, że wpisałeś wszystkie niezbędne informacje.

Z e-booka dowiesz się:

jakie są warunki objęcia pacjenta długoterminową domową opieką pielęgniarską
na jakiej podstawie udziela się świadczenia długoterminowej opieki domowej
jak uzupełniać Kartę oceny świadczeniobiorcy

3 marca 2020 r.
Prezenty dla czytelników

Co zrobić z cyfrowo odwzorowaną dokumentacją medyczną podmiotu leczniczego

Przepisy nie pozwalają na zastąpienie dokumentacji papierowej jej odwzorowaniem cyfrowym. Tak zeskanowana dokumentacja nie miałaby waloru oryginału, który musisz przechowywać przez określony czas. Sprawdź, dlaczego musisz tak postępować.

Niszczenie dokumentacji medycznej w formie papierowej po jej uprzednim zeskanowaniu i uzyskaniu tym samym jej elektronicznego odwzorowania nie jest możliwe. Przepis z ust. 2 § 81 rozporządzenia ministra zdrowia z 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania doprecyzowuje, co należy zrobić z dokumentacją dostarczoną przez pacjenta, jednak nie wskazuje jednoznacznie, że zniszczenie papierowej wersji dokumentacji po jej elektronicznym odwzorowaniu jest wykroczeniem. Jaka jest podstawa prawna, która jasno i niepodważalnie wskazuje na brak możliwości zniszczenia papierowej wersji dokumentacji i potwierdza, że zeskanowana dokumentacja medyczna nie może być traktowana na równi z oryginałami?

W jaki sposób należy wypełniać zlecenie zabiegu operacyjnego

W skierowaniu na operację wpisujesz rozpoznanie u pacjenta, inne informacje lub dane – jeśli je masz – w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia leczenia. Sprawdź, o czym jeszcze nie możesz zapomnieć, wypełniając tę dokumentację?

Zgodnie z rozporządzeniem w sprawie dokumentacji medycznej skierowanie to dokumentacja indywidualna zewnętrzna, czyli przeznaczona na potr zeby pacjenta korzystającego ze świadczeń zdrowotnych. Obowiązujące przepisy nie określają jednak jednolitego wzoru skierowania pacjenta na zabieg operacyjny, dlatego w tym zakresie należy korzystać z generalnych regulacji zawartych w rozporządzeniu. Sprawdź, jakie informacje powinno zawierać każde skierowanie.

Kiedy musisz osobiście uzupełniać dokumentację medyczną

Częstą wątpliwością związaną z prowadzeniem dokumentacji medycznej jest wymóg osobistego wprowadzania wpisów. Wpisy mogą następować pod dyktando, jednak przepisy w kilku obszarach wymagają, aby osoba udzielająca świadczenia wprowadziła wpis osobiście. Sprawdź, jakich sytuacji to dotyczy.

Jakość i zawartość wpisów w dokumentacji medycznej uchroni Cię podczas ewentualnych sporów czy roszczeń pacjenta. Jak zatem sumiennie opisywać wszystkie czynności, nawet gdy inna osoba uzupełnia dokumentację pod Twoje dyktando?

Nowe rozporządzenie w sprawie dokumentacji medycznej – co się zmieni

Nowe zasady prowadzenia dokumentacji medycznej mają promować spójne, całościowe rozwiązania informatyczne i wyeliminować nieefektywne praktyki tworzenia jednego dokumentu w wielu postaciach. Poznaj szczegóły projektu zmian.

Resort zdrowia pracuje nad nowym rozporządzeniem w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (projekt z 11 października 2019 r.). Te rozwiązania mają skrócić czas przeznaczony na sporządzanie dokumentacji medycznej i inne czynności niezwiązane bezpośrednio z procesem leczenia. Jakie zmiany nas czekają i jaki harmonogram jest planowany?

Jak opracować procedurę postępowania na wypadek wycieku danych z dokumentacji

Proces przetwarzania danych osobowych musi przebiegać na odpowiednim poziomie bezpieczeństwa. Zagwarantowanie takich warunków to odpowiedzialność administratora danych, który powinien pamiętać, że nawet najlepszy system nie gwarantuje całkowitego bezpieczeństwa. Dlatego niezbędne są właściwe procedury na wypadek naruszenia ochrony danych osobowych. Jakich elementów nie może w nich zabraknąć?

Po audycie w jednej z placówek medycznych okazało się, że obowiązujące procedury na wypadek naruszenia ochrony danych osobowych nie są wystarczające. Jest obawa, że kontroler z UODO może uznać to za błąd i nałożyć karę. Jakie zapisy powinny znaleźć się zatem w takiej procedurze?

Jak przygotować dokumentację medyczną do kontroli NFZ

Rzetelne prowadzenie dokumentacji medycznej przez podmioty lecznicze jest nie lada wyzwaniem. Istotność „dobrej” dokumentacji w procesie leczenia jest bardzo ważna, ale nie sposób zapomnieć o jej wadze również w aspekcie kontroli NFZ. Jak się na to przygotować?

Rolą audytów dokumentacji jest wskazanie jej słabych stron, błędów i ewentualnych zagrożeń w przypadku, gdyby rozpoczęła się kontrola NFZ. Bez względu na cel, jaki ma prześwięcać audytowi, każda decyzja o jego przeprowadzeniu wydaje się słuszna. Nie zdarzają się bowiem idealne dokumentacje medyczne, niezawierające żadnych nieprawidłowości. Co może poprawić tę sytuację?

Dorota Szmurło
19 grudnia 2019 r.
Kontrola NFZ

Ocena stanu fizycznego osoby z zaburzeniami psychicznymi unieruchomionej lub izolowanej

7 grudnia 2019 r.
Pacjent

Po wypisie pacjenta otrzymujesz wynik odbiegający od normy – jak postąpić

Często zdarza się, że niektóre wyniki badań placówka otrzymuje dopiero po wypisaniu pacjenta ze szpitala. Czy w takiej sytuacji masz obowiązek skontaktować się z pacjentem w celu wydania mu wyniku badania diagnostycznego? Sprawdź, jaki związek z tą kwestią ma RODO.

Pacjentowi podczas hospitalizacji zlecono badania diagnostyczne, których wynik szpital otrzyma dopiero po wypisaniu pacjenta do domu. W karcie informacyjnej z leczenia szpitalnego, czyli tzw. wypisie, znajduje się jedynie informacja o przybliżonym terminie otrzymania wyniku zleconego badania diagnostycznego i o możliwości jego odbioru. Pacjent jednak nie zgłasza się po wynik. Co zrobić z wynikiem otrzymanym po wypisaniu pacjenta ze szpitala?Czy szpital ma obowiązek podejmowania działań mających na celu przekazanie pacjentowi tego wyniku badania zwłaszcza, gdy ten odbiega od normy?

Co powinna zawierać Karta oceny bólu

Żeby skutecznie leczyć ból u pacjenta, trzeba go najpierw dobrze przeanalizować m.in. pod kątem rodzaju bólu. Sprawdź, w jaki sposób możesz opisać ten problem w dokumentacji medycznej.

W maju 2018 r. światło dzienne ujrzał projekt rozporządzenia ministra zdrowia w sprawie standardu organizacyjnego leczenia bólu. Niestety dokumentu tego do dziś nie przyjęto, a ostatnia wzmianka na temat jego losu pochodzi ze stycznia i wskazuje, że jego zapisy są nadal opiniowane. W projekcie określono m.in. wzór Karty oceny nasilenia bólu. Nic nie stoi na przeszkodzie, aby posiłkować się tym wzorem już teraz.

Jak dokumentować świadczenia zdrowotne udzielane na odległość przez lekarza rodzinnego

W ostatnim czasie mocno widoczne są działania propagujące elektronizację i informatyzację usług opieki zdrowotnej podejmowane zarówno przez Ministerstwo Zdrowia i NFZ. Jednym z nich jest propozycja nowelizacji rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych, rozszerzająca koszyk świadczeń gwarantowanych POZ o wizyty na odległość, realizowane przy użyciu systemów teleinformatycznych lub systemów łączności. Jak je dokumentować?

Mimo istniejących już rozwiązań prawnych, pozwalających na udzielanie świadczeń zdrowotnych za pośrednictwem systemów teleinformatycznych lub systemów łączności, najwidoczniej nie cieszyły się one dużym powodzeniem w praktyce, skoro ustawodawca zdecydował się na doprecyzowanie tej możliwości również w rozporządzeniach koszykowych. Na pierwszy ogień poszło rozporządzenie w sprawie świadczeń POZ - 16 września 2019 r. przedstawiono do konsultacji projekt rozporządzenia zmieniającego rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej, który przenosi do rozporządzenia koszykowego zapisy o wizytach zdalnych, analogiczne do tych, które już funkcjonują na gruncie przepisów rangi ustawowej.

Marta Bogusiak
27 listopada 2019 r.
E-dokumentacja

Listopad 2019: Jak dokumentować świadczenia zdrowotne udzielane na odległość przez lekarza rodzinnego

Ostatnio widoczne są działania propagujące elektronizację i informatyzację usług opieki zdrowotnej. Jednym z nich jest propozycja nowelizacji rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych, rozszerzająca koszyk świadczeń gwarantowanych POZ o wizyty na odległość, realizowane przy użyciu systemów teleinformatycznych lub systemów łączności. Jak je dokumentować?

Z e-booka dowiesz się:

co się zmieni w rozporządzeniu o podstawowej opiece zdrowotnej w zakresie e-wizyt
jak dokumentować wizyty na odległość
jak zorganizować udzielanie świadczeń z uwzględnieniem e-wizyt