dokumentacja medyczna

Zniszczona dokumentacja – czy możesz ją odtworzyć

Nie ma odgórnie ustalonej procedury odtwarzania dokumentacji medycznej, lecz warto zastosować takie rozwiązanie ze względu na istotną rolę, jaką pełni ta dokumentacja – np. w dalszym procesie leczenia czy w sprawach sądowych o błąd medyczny. Istotne jest, aby uzyskać najbardziej precyzyjne odzwierciedlenie zniszczonej części dokumentacji. Jak to zrobić?

Mimo dbałości podmiotów leczniczych w zakresie ochrony dokumentacji medycznej przed jej utratą czy zniszczeniem może dochodzić do sytuacji całkowicie nieprzewidywalnych i niezawinionych przez pracowników szpitala. Przykładem jest sytuacja, w której to pacjent oddziału psychiatrycznego, kilka dni po opuszczeniu placówki, realizując swoje uprawnienie do przeglądania własnej dokumentacji medycznej, zjadł jedną z jej stron. Powstaje zatem pytanie o możliwość i sposób odtworzenia tak utraconej części dokumentacji medycznej oraz o to, czy szpital ponosi odpowiedzialność za niezapewnienie warunków zabezpieczających dokumentację przed zniszczeniem.

Bartłomiej Achler: Dokumentacja medyczna - jakich błędów unikać

Jednym z najczęściej naruszanych praw pacjenta jest prawo do dokumentacji medycznej. W tym odcinku podcastu „Prawo dla zdrowia” znajdziesz kilka wskazówek, jak uniknąć najczęstszych błędów związanych z prowadzeniem i z udostępnianiem dokumentacji medycznej.

16 września 2020 r.
Podcasty i wideoblogi

Co powinna zawierać karta noworodka

Karta noworodka – zgodnie z rozporządzeniem w sprawie dokumentacji medycznej – stanowi dokumentację indywidualną wewnętrzną. Rozporządzenie wskazuje, jakie informacje powinny się znaleźć w karcie, lecz nie określa jej jednolitego wzoru. Sprawdź, czego nie może w niej zabraknąć i skorzystaj z zaproponowanego wzoru.

Kartę noworodka zakłada się niezwłocznie po urodzeniu dziecka. Ten element dokumentacji medycznej powinien zawierać określone informacje, które wskazano w przepisach o dokumentacji medycznej. Sprawdź, jakie to dane.

Jaką formę muszą mieć elementy dokumentacji medycznej

Nowe rozporządzenie o dokumentacji medycznej wprowadza zasadę, że jakikolwiek element dokumentacji medycznej prowadzony w postaci papierowej albo elektronicznej nie może być jednocześnie prowadzony w drugiej z nich. Dotychczas dość powszechną praktyką było to, że wpisy w dokumentacji były wprowadzane raz na papierze, raz w systemie elektronicznym. Jak w praktyce stosować nowe zasady?

Zgodnie z nowym rozporządzeniem o dokumentacji medycznej dokument prowadzony w jednej z postaci (elektronicznej lub papierowej) nie może być jednocześnie prowadzony w drugiej z nich. Nie można też drukować dokumentacji medycznej prowadzonej w postaci elektronicznej na potrzeby przechowywania przez podmiot udzielający świadczeń. Którą dokumentację trzeba zatem drukować, a której nie?

Marzena Pytlarz
11 lipca 2020 r.
E-zdrowie

Czy tylko personel medyczny jest uprawniony do wprowadzania wpisów do dokumentacji

W ostatnich latach „uwalnia” się potencjał pracowników medycznych od biurokracji tak, aby ten czas mogli poświęcić bezpośrednio pacjentowi i leczeniu. Część obowiązków związanych z dokumentowaniem świadczeń może być oddelegowana do asystentów medycznych. Sprawdź, jakie.

Obowiązek prowadzenia dokumentacji medycznej spoczywa przede wszystkim bezpośrednio na osobach udzielających świadczeń zdrowotnych. Wpisy zwykle wprowadzają osobiście lekarze, pielęgniarki czy położne, którzy wykonali dane czynności czy procedury. Nie oznacza to jednak, że są to jedyne osoby uprawnione do dokumentowania zdarzeń czy sytuacji odnoszących się do pacjentów. Kto jeszcze może wprowadzać wpisy w dokumentacji medycznej?

Dokumentacja zbiorcza – czy można zrezygnować z jej prowadzenia

Rezygnacja z dokumentacji zbiorczej ma ułatwić i usprawnić proces tworzenia dokumentacji w formie elektronicznej, a także umożliwić odejście od prowadzenia wielu rodzajów dokumentacji medycznej, często niepotrzebnie powielanej. Oto szczegóły.

W połowie kwietnia weszło w życie rozporządzenie ministra zdrowia z 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania, które za podstawową uznaje elektroniczną postać dokumentacji medycznej. Co się zmienia dla szpitali i przychodni w zakresie prowadzenia dokumentacji zbiorczej?

Katarzyna Włodarczyk
15 czerwca 2020 r.
E-zdrowie

Jak rozróżniać dokumentację medyczną i jak ją łączyć z wersją papierową

W związku z wprowadzeniem elektronicznej postaci dokumentacji medycznej jako podstawowej pojawia się problem związany z tym, jak ją rozróżnić od elektronicznej dokumentacji medycznej, a także jak łączyć ze sobą dokumentację w formie papierowej i elektronicznej. Poznaj możliwe rozwiązania.

Od dokumentacji medycznej w postaci elektronicznej odróżnia się elektroniczną dokumentację medyczną (zwaną w skrócie EDM). Obowiązek prowadzenia elektronicznej dokumentacji medycznej odnosi się wyłącznie do dokumentacji, o której mowa w przepisach ustawy z 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia i rozporządzeniu ministra zdrowia z 8 maja 2018 r. w sprawie rodzajów elektronicznej dokumentacji. Jak postępować z tymi postaciami dokumentacji, a także jak ją łączyć z formą papierową?

Redakcja Portalu
15 czerwca 2020 r.
E-zdrowie

Michał Kowalski: Dokumentacja medyczna na ustne żądanie

Nie jest wykluczone, że placówka medyczna otrzyma żądanie udostępnienia dokumentacji medycznej w formie ustnej. Michał Kowalski, radca prawny, wyjaśnia, jak zareagować na takie żądanie.

Jak prowadzić dokumentację medyczną teleporad

Wraz z wprowadzeniem stanu epidemii Ministerstwo Zdrowia opracowało specjalne przepisy i udostępniło narzędzia do realizacji teleporad. Rozwiązanie to ma na celu zapewnić jak najszerszą dostępność do świadczeń, przy jednoczesnym ograniczaniu rozprzestrzeniania się wirusa SARS-CoV-2. Oto szczegóły.

W celu uproszczenia procedur związanych z udzielaniem świadczeń w związku z przeciwdziałaniem COVID-19 uruchomiono system teleporad, których świadczeniodawcy mogą udzielać za pośrednictwem systemu teleinformatycznego udostępnionego przez CSIOZ. Sprawdź, jak go obsługiwać i jak dokumentować teleporady.

Dokumentacja medyczna – co stanowi nowe rozporządzenie

Od 15 kwietnia obowiązuje nowe rozporządzenie ministra zdrowia w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania, jednak do końca roku w ramach przepisów przejściowych można jeszcze stosować stare przepisy. Sprawdź, co się zmienia.

Od 1 stycznia 2021 r. dokumentacja medyczna nie będzie postrzegana jako zbiór odrębnych dokumentów, często powielających te same dane, a punkt ciężkości będzie przenoszony na zbiór danych przetwarzanych w systemie teleinformatycznym, z którego będą mogły być generowane poszczególne rodzaje dokumentacji medycznej i dokumenty o charakterze sprawozdawczym. Oto szczegóły.

Jak uzupełniać Księgę wizyt domowych

Księga wizyt domowych, choć jej prowadzenie przez placówkę medyczną nie jest wymagane przez obowiązujące przepisy, jest dokumentacją zb iorczą, o której mowa w rozporządzeniu w sprawie dokumentacji medycznej, gdyż dotyczy ogółu pacjentów lub określonych grup pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych. Jak ją prowadzić?

Prowadzenie Księgi wizyt domowych pozwala przede wszystkim uporządkować informacje na temat przeprowadzonych wizyt domowych i w razie potrzeby szybko zweryfikować udzielone świadczenia. W praktyce jest więc niezwykle istotnym dokumentem. W księdze powinny więc być umieszczane informacje zarówno o wizytach domowych realizowanych przez pielęgniarki, jak i o lekarskich wizytach domowych. Sprawdź, co jeszcze jest niezbędne.

Jak wypełnić Kartę zgłoszenia nowotworu złośliwego

Kartę zgłoszenia nowotworu złośliwego wypełnij przy pierwszym rozpoznaniu lub podejrzeniu nowotworu i przy tych wizytach kontrolnych, w czasie których stwierdzono istotne zmiany mające związek z diagnozą czy leczeniem. Oto szczegóły.

Karta zgłoszenia nowotworu złośliwego MZ/N-1a służy do zgłaszania wykrytych przypadków nowotworów złośliwych przez placówki publicznej i niepublicznej służby zdrowia na terenie całego kraju. Sprawdź, czego nie może w niej zabraknąć.

Brak wpisu o rozpoznaniu wstępnym – jaki to może stworzyć problem dla placówki medycznej

Wewnętrzny audyt sposobu prowadzenia dokumentacji prowadzony w placówce medycznej pod kątem zgodności działań z obowiązkami wynikającymi z przepisów prawa wykazał, że w dokumentacji medycznej kilkunastu pacjentów występują braki we wpisach dotyczących rozpoznania wstępnego. Jak uniknąć ewentualnych skutków takiej sytuacji?

Mimo że w wielu przekazach dotyczących dokumentacji medycznej podkreślany jest obowiązek jej rzetelnego prowadzenia, a trwająca informatyzacja ochrony zdrowia ma ułatwiać proces tworzenia dokumentów, w dalszym ciągu pojawiają się błędy we wpisach. Często spotykane są również braki informacji, między innymi dotyczące rozpoznania wstępnego. Czy takie braki mogą przynieść placówce medycznej negatywne konsekwencje? Czy warto kontrolować sposób prowadzenia dokumentacji medycznej przez personel medyczny, czy też przykładowo przeprowadzić jej audyt?

Jak dokumentować zakażenia koronawirusem – obowiązki kierowników

W chwili kryzysu związanego z wystąpieniem koronawirusa SARS-CoV-2 kierownicy podmiotów leczniczych są zobowiązani nie tylko do monitorowania i rejestracji zakażeń szpitalnych i czynnik ó w alarmowych, lecz także do podejmowania działań zapobiegających szerzeniu się zakażeń i chor ó b zakaźnych. Sprawdź, z jakimi obowiązkami wiąże się ta wyjątkowa sytuacja.

Kierownicy podmiotów leczniczych i inne osoby udzielające świadczeń zdrowotnych mają obowiązek podjęcia działań zapobiegawczych (art. 11 ustawy z 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi). Zgodnie z ustawą o działalności leczniczej przez kierownika podmiotu rozumie się także zarząd spółki kapitałowej czy osobę uprawnioną do kierowania podmiotem i reprezentowania go na zewnątrz. Oto obowiązki osób zarządzających w zakresie prowadzenia dokumentacji związanej z zakażeniami koronawirusem.