dokumentacja medyczna

Nowe rozporządzenie w sprawie dokumentacji medycznej – co się zmieni

Nowe zasady prowadzenia dokumentacji medycznej mają promować spójne, całościowe rozwiązania informatyczne i wyeliminować nieefektywne praktyki tworzenia jednego dokumentu w wielu postaciach. Poznaj szczegóły projektu zmian.

Resort zdrowia pracuje nad nowym rozporządzeniem w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (projekt z 11 października 2019 r.). Te rozwiązania mają skrócić czas przeznaczony na sporządzanie dokumentacji medycznej i inne czynności niezwiązane bezpośrednio z procesem leczenia. Jakie zmiany nas czekają i jaki harmonogram jest planowany?

Jak opracować procedurę postępowania na wypadek wycieku danych z dokumentacji

Proces przetwarzania danych osobowych musi przebiegać na odpowiednim poziomie bezpieczeństwa. Zagwarantowanie takich warunków to odpowiedzialność administratora danych, który powinien pamiętać, że nawet najlepszy system nie gwarantuje całkowitego bezpieczeństwa. Dlatego niezbędne są właściwe procedury na wypadek naruszenia ochrony danych osobowych. Jakich elementów nie może w nich zabraknąć?

Po audycie w jednej z placówek medycznych okazało się, że obowiązujące procedury na wypadek naruszenia ochrony danych osobowych nie są wystarczające. Jest obawa, że kontroler z UODO może uznać to za błąd i nałożyć karę. Jakie zapisy powinny znaleźć się zatem w takiej procedurze?

Kontrola NFZ - przygotowanie dokumentacji medycznej

Jak przygotować dokumentację medyczną do kontroli NFZ

Rzetelne prowadzenie dokumentacji medycznej przez podmioty lecznicze jest nie lada wyzwaniem. Istotność „dobrej” dokumentacji w procesie leczenia jest bardzo ważna, ale nie sposób zapomnieć o jej wadze również w aspekcie kontroli NFZ. Jak się na to przygotować?

Rolą audytów dokumentacji jest wskazanie jej słabych stron, błędów i ewentualnych zagrożeń w przypadku, gdyby rozpoczęła się kontrola NFZ. Bez względu na cel, jaki ma prześwięcać audytowi, każda decyzja o jego przeprowadzeniu wydaje się słuszna. Nie zdarzają się bowiem idealne dokumentacje medyczne, niezawierające żadnych nieprawidłowości. Co może poprawić tę sytuację?

Dorota Szmurło
19 grudnia 2019 r.
Kontrola NFZ

Ocena stanu fizycznego osoby z zaburzeniami psychicznymi unieruchomionej lub izolowanej

7 grudnia 2019 r.
Pacjent

Po wypisie pacjenta otrzymujesz wynik odbiegający od normy – jak postąpić

Często zdarza się, że niektóre wyniki badań placówka otrzymuje dopiero po wypisaniu pacjenta ze szpitala. Czy w takiej sytuacji masz obowiązek skontaktować się z pacjentem w celu wydania mu wyniku badania diagnostycznego? Sprawdź, jaki związek z tą kwestią ma RODO.

Pacjentowi podczas hospitalizacji zlecono badania diagnostyczne, których wynik szpital otrzyma dopiero po wypisaniu pacjenta do domu. W karcie informacyjnej z leczenia szpitalnego, czyli tzw. wypisie, znajduje się jedynie informacja o przybliżonym terminie otrzymania wyniku zleconego badania diagnostycznego i o możliwości jego odbioru. Pacjent jednak nie zgłasza się po wynik. Co zrobić z wynikiem otrzymanym po wypisaniu pacjenta ze szpitala?Czy szpital ma obowiązek podejmowania działań mających na celu przekazanie pacjentowi tego wyniku badania zwłaszcza, gdy ten odbiega od normy?

Co powinna zawierać Karta oceny bólu

Żeby skutecznie leczyć ból u pacjenta, trzeba go najpierw dobrze przeanalizować m.in. pod kątem rodzaju bólu. Sprawdź, w jaki sposób możesz opisać ten problem w dokumentacji medycznej.

W maju 2018 r. światło dzienne ujrzał projekt rozporządzenia ministra zdrowia w sprawie standardu organizacyjnego leczenia bólu. Niestety dokumentu tego do dziś nie przyjęto, a ostatnia wzmianka na temat jego losu pochodzi ze stycznia i wskazuje, że jego zapisy są nadal opiniowane. W projekcie określono m.in. wzór Karty oceny nasilenia bólu. Nic nie stoi na przeszkodzie, aby posiłkować się tym wzorem już teraz.

Jak dokumentować świadczenia zdrowotne udzielane na odległość przez lekarza rodzinnego

W ostatnim czasie mocno widoczne są działania propagujące elektronizację i informatyzację usług opieki zdrowotnej podejmowane zarówno przez Ministerstwo Zdrowia i NFZ. Jednym z nich jest propozycja nowelizacji rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych, rozszerzająca koszyk świadczeń gwarantowanych POZ o wizyty na odległość, realizowane przy użyciu systemów teleinformatycznych lub systemów łączności. Jak je dokumentować?

Mimo istniejących już rozwiązań prawnych, pozwalających na udzielanie świadczeń zdrowotnych za pośrednictwem systemów teleinformatycznych lub systemów łączności, najwidoczniej nie cieszyły się one dużym powodzeniem w praktyce, skoro ustawodawca zdecydował się na doprecyzowanie tej możliwości również w rozporządzeniach koszykowych. Na pierwszy ogień poszło rozporządzenie w sprawie świadczeń POZ - 16 września 2019 r. przedstawiono do konsultacji projekt rozporządzenia zmieniającego rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej, który przenosi do rozporządzenia koszykowego zapisy o wizytach zdalnych, analogiczne do tych, które już funkcjonują na gruncie przepisów rangi ustawowej.

Marta Bogusiak
27 listopada 2019 r.
E-dokumentacja

Listopad 2019: Jak dokumentować świadczenia zdrowotne udzielane na odległość przez lekarza rodzinnego

Ostatnio widoczne są działania propagujące elektronizację i informatyzację usług opieki zdrowotnej. Jednym z nich jest propozycja nowelizacji rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych, rozszerzająca koszyk świadczeń gwarantowanych POZ o wizyty na odległość, realizowane przy użyciu systemów teleinformatycznych lub systemów łączności. Jak je dokumentować?

Z e-booka dowiesz się:

co się zmieni w rozporządzeniu o podstawowej opiece zdrowotnej w zakresie e-wizyt
jak dokumentować wizyty na odległość
jak zorganizować udzielanie świadczeń z uwzględnieniem e-wizyt

8 listopada 2019 r.
Prezenty dla czytelników

Karta pracowni protetyki i ortodoncji z diagramem uzębienia - co musi zawierać

Dowodem potwierdzającym wykonanie protezy zębowej, aparatu ortodontycznego lub ich naprawy jest zlecenie świadczenia protetycznego lub świadczenia ortodontycznego, na którym świadczeniobiorca potwierdza odbiór i wykonanie określonego świadczenia. Jak dokumentować ten zabieg?

Każde zlecenie świadczenia protetycznego lub świadczenia ortodontycznego musi zawierać informacje wskazane we wzorze określonym w załączniku nr 3 do zarządzenia nr 47/2018/DSOZ prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia.. Potwierdzone zlecenie załączane jest następnie do dokumentacji medycznej świadczeniobiorcy (pacjenta). Sprawdź, czego zatem nie może zabraknąć w tym dokumencie.

Czy na życzenie pacjenta możesz usunąć adres z dokumentacji medycznej

Placówki medyczne spotykają się z sytuacjami, że pacjenci podają inne adresy do korespondencji, np. swoich dzieci. Następnie dzieci żądają usunięcia tych adresów z dokumentacji medycznej. Czy jest to dozwolone? Czy nie narazisz się na kary podczas ewentualnej kontroli UODO?

Dane przetwarzane przez placówki medyczne wymagają szczególnej ochrony, zwłaszcza w zakresie ochrony danych przed niedozwolonym ich wykorzystaniem, udostępnieniem, zmianą czy usunięciem. Wejście w życie RODO znacznie zaostrzyło te wymagania. Sprawdź, jak postąpić, gdy pacjent żąda usunięcia adresu z dokumentacji medycznej.

Jakie znaczenie ma dokumentacja medyczna w świetle sprawy sądowej o błąd medyczny

Na wokandach sądów powszechnych pojawia się coraz więcej spraw wszczynanych przez pacjentów niezadowolonych z procesu leczenia. Kluczowe w tych sprawach jest ustalenie, czy doszło do błędu medycznego. Na czym zatem w głównej mierze opiera się sąd, wydając wyrok? Jakie znaczenie ma dokumentacja medyczna?

Lekarz po przeprowadzeniu szczegółowego wywiadu z pacjentem przed zabiegiem, musi wpisać te informacje do dokumentacji medycznej. Jeśli tego nie zrobi, a dojdzie do błędu medycznego, placówka może przegrać proces sądowy. O czy zatem pamiętać, aby dokumentacja medyczna była skutecznym świadkiem w sądzie?

Karta diagnostyczna – endodontyczna

22 października 2019 r.
Świadczenia stomatologiczne

Październik 2019: 5 najczęstszych błędów w dokumentacji medycznej, które mogą podważyć jej wiarygodność w sądzie

Zestawienie, które pomoże ci lepiej zadbać o jakość i zawartość wpisów w kartotekach pacjentów i i usystematyzuje wiedzę na temat prowadzenia dokumentacji medycznej za pomocą praktycznej listy kontrolnej.

10 października 2019 r.
Prezenty dla czytelników

Co zrobić z papierową dokumentacją po jej cyfrowym odwzorowaniu

Zniszczenie dokumentacji po wykonaniu odwzorowania cyfrowego, poza sytuacjami ściśle uregulowanymi przez prawo, może nieść za sobą negatywne skutki dla podmiotu leczniczego, w tym pociągnąć go do odpowiedzialności związanej z naruszeniem przysługujących pacjentowi praw. Jak zatem postąpić z oryginałami dokumentacji po ich zeskanowaniu?

Świadczeniodawcy liczą, że informatyzacja przyniesie za sobą zmniejszenie liczby przechowywanych dokumentów związanych z procesami leczenia pacjentów. Na pewno tak będzie dzięki dokumentacji tworzonej już w formie elektronicznej. Co jednak zrobić z dokumentacją sporządzoną w postaci papierowej, a odwzorowaną cyfrowo? W jakich sytuacjach możliwe jest jej zniszczenie?

Jak uzupełnić Protokół pielęgniarki operacyjnej

Pielęgniarka - oprócz sprawowania całościowej opieki nad pacjentem - ma za zadanie również zgromadzić i przygotować potrzebny sprzęt, urządzenia, narzędzia i materiały jednorazowego użytku. W dopilnowaniu wszystkich obowiązków pomocny więc jest Protokół pielęgniarki operacyjnej. Co powinno się w nim znaleźć?

Omówiony wzór protokołu pielęgniarki operacyjnej stanowi jedynie przykład i w żadnym przypadku nie może być traktowany jako wiążący. Liczba rodzajów zabiegów operacyjnych i sprzętu medycznego wykorzystywanego podczas operacji nie pozwala na stworzenie jednego, kompleksowego wzoru, dlatego najbardziej optymalnym rozwiązaniem jest stworzenie przez placówkę własnego dokumentu, który będzie najlepiej dostosowany do rodzaju jej działalności i sprzętu, którym dysponuje. Sprawdź, co można w nim zawrzeć i jak wypełniać protokół.