dokumentacja medyczna

Świadczeniodawcy liczą, że informatyzacja przyniesie za sobą zmniejszenie liczby przechowywanych dokumentów związanych z procesami leczenia pacjentów. Na pewno tak będzie dzięki dokumentacji tworzonej już w formie elektronicznej. Co jednak zrobić z dokumentacją sporządzoną w postaci papierowej, a odwzorowaną cyfrowo? W jakich sytuacjach możliwe jest jej zniszczenie?

Omówiony wzór protokołu pielęgniarki operacyjnej stanowi jedynie przykład i w żadnym przypadku nie może być traktowany jako wiążący. Liczba rodzajów zabiegów operacyjnych i sprzętu medycznego wykorzystywanego podczas operacji nie pozwala na stworzenie jednego, kompleksowego wzoru, dlatego najbardziej optymalnym rozwiązaniem jest stworzenie przez placówkę własnego dokumentu, który będzie najlepiej dostosowany do rodzaju jej działalności i sprzętu, którym dysponuje. Sprawdź, co można w nim zawrzeć i jak wypełniać protokół.

Przepisy jednoznacznie określają, co powinno się znaleźć w opisie wizyty lekarskiej. Mimo to podczas kontroli dokumentacji medycznej prowadzonej w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej zarówno przez Narodowy Fundusz Zdrowia, Najwyższą Izbę Kontroli czy wojewodę często dochodzi do tych samych błędów. Jak zatem uniknąć przykrych konsekwencji, a jednocześnie sprostać wymaganiom ustawodawcy i płatnika?

Rozważając zagadnienie dokumentacji tworzonej w gabinecie psychologa bądź psychoterapeuty należy przede wszystkim odpowiedzieć na pytanie, czy tworzą oni w ramach swojej działalności dokumentację medyczną. Odpowiedź nie jest jednoznaczna. Jak zatem należy rozumieć pojęcie dokumentacji medycznej i czy terapeuta powinien ją prowadzić?

Po 25 maja 2018 r. kwestią problematyczną stało się wypełnienie obowiązku udostępniania dokumentacji medycznej wynikającej z ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta oraz realizacja prawa pacjentów do pozyskiwania kopii danych osobowych, które wynika z art. 15 ust. 3 RODO, zwłaszcza kwestia odpłatności wydawania kopii dokumentacji medycznej. Sprawdź, jak to rozwiązano.

Jeżeli pacjent na wypisie ze szpitala dostrzeże błąd – ze względu na znaczenie tego dokumentu dla dalszego leczenia – może poprosić lekarza o zmianę zapisu. Zmiana ta powinna nastąpić przez przekreślenie poprzedniego zapisu, opatrzenie przekreślenia datą i podpisem lekarza. Dowiedz się, co jeszcze jest niezbędne.

Wyniki pomiarów umieszczone kolejno w Karcie tworzą krzywą. Pomiarów tych nie wpisujemy bowiem tradycyjnie, przez podanie pełnej wartości uzyskanego pomiaru, lecz przedstawiamy je w formie graficznej, zaznaczając odpowiednią wartość. Jednak ze względu, że na jednej Karcie gorączkowej, czyli w jednej tabeli, oznaczasz dwa przeprowadzone u pacjenta w tym samym czasie pomiary, czyli tętno i temperaturę ciała, najprościej jest pomiary te oznaczać różnymi kolorami długopisów. Poznaj praktyczne wskazówki dotyczące wypełniania tego dokumentu.

Nie jest nowością, że decyzja o konieczności przeprowadzenia audytu dokumentacji medycznej zapada najczęściej po kontroli Narodowego Funduszu Zdrowia bądź wtedy, gdy Narodowy Fundusz Zdrowia nałożył już karę finansową. Dotkliwość kary zadecyduje, jak szybko zdecydujesz się podjąć kroki zapobiegawcze. Z pewnością w pierwszej kolejności spróbujesz na własną rękę zmotywować personel medyczny do zmiany sposobu prowadzenia dokumentacji. Niestety bardzo często te starania i prośby nie przynoszą pożądanych skutków. Co zatem możesz zrobić?

Ustawodawca przyznał pacjentom prawo do udostępniania dokumentacji za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej, a nie za pośrednictwem poczty. Dlatego warto przeanalizować wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego, który rozpatrzył pozytywnie skargę kasacyjną Rzecznika Praw Pacjenta od wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z 14 grudnia 2016 r. (sygn. akt VII SA/Wa 2269/16, opubl. LEX nr 2178421), uchylającego decyzję Rzecznika z lipca 2016 roku w zakresie naruszenia zbiorowych praw pacjenta w szpitalu, polegającego na pobieraniu od pacjentów opłat za udostępnianie dokumentacji medycznej doręczanej pocztą na żądanie pacjenta, w tym opłaty manipulacyjnej w wysokości 5 zł (niezależnie od rodzaju przesyłki). Sprawdź, jakie wnioski płyną z wyroku.

Kompleksowe regulacje na temat prowadzenia dokumentacji medycznej można znaleźć w rozporządzeniu w sprawie dokumentacji medycznej, choć należy mieć również na względzie przepisy ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Prowadząc dokumentację medyczną zgodnie z tymi przepisami, masz pewność, że robisz to dobrze i właściwie wywiązujesz się ze swoich obowiązków, przede wszystkim, gdy prowadzenie określonej dokumentacji medycznej odbywa się na innych niż zazwyczaj zasadach. A tak właśnie jest w przypadku dokumentacji medycznej prowadzonej przez podmiot leczniczy w zakresie nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej. Sprawdź, czego nie może w niej zabraknąć.

Dokumentacja medyczna poza informacjami o stanie zdrowia pacjenta i udzielonych mu świadczeniach od pewnego czasu może zawierać także informacje o kwocie środków publicznych należnych podmiotowi za udzielenie tych świadczeń. Jest to wynikiem nowelizacji przepisów ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, która weszła w życie w sierpniu 2018 roku. W jaki sposób podmioty lecznicze korzystają z tej możliwości?

Właściwe prowadzenie dokumentacji, oprócz istotnego znaczenia dla procesu terapeutycznego, ma bardzo istotne znaczenie dla celów dowodowych. Zaniedbania w prowadzeniu dokumentacji medycznej rzutują na ocenę rzetelności jej prowadzenia przez podmiot leczniczy. Działanie niezgodne z przepisami podważa zaufanie do dokumentacji. Jaką poniesiesz odpowiedzialność za ewentualne błędy?