Jeżeli pacjent zauważy błąd w dokumentacji medycznej (np. w wypisie ze szpitala), powinien natychmiast zgłosić to lekarzowi lub personelowi medycznemu odpowiedzialnemu za jego opiekę.

Pacjent może zgłosić błąd ustnie lub na piśmie. Zaleca się formę pisemną, aby mieć dowód zgłoszenia. W zgłoszeniu należy jasno określić, na czym polega błąd i wskazać, jaki powinien być prawidłowy zapis.

Lekarz lub odpowiedni personel medyczny powinien zweryfikować zgłoszenie pacjenta. Weryfikacja ta może obejmować:

• porównanie informacji w dokumentacji z innymi źródłami danych medycznych pacjenta,
• konsultację z innymi specjalistami, jeśli jest to konieczne.

Jeżeli zgłoszenie pacjenta jest zasadne, należy dokonać korekty w dokumentacji medycznej. Błędny zapis w dokumentacji należy przekreślić jedną linią, aby nadal był czytelny. Nie należy stosować korektora ani zamazywać tekstu.

Obok przekreślonego zapisu lekarz powinien umieścić datę dokonania korekty oraz swój podpis.

Prawidłowy zapis powinien być umieszczony obok lub poniżej błędnego zapisu, tak aby było jasne, co zostało poprawione.

Oprócz samego przekreślenia i dodania poprawnego zapisu, w dokumentacji powinna znaleźć się adnotacja wyjaśniająca przyczynę dokonania korekty. Adnotacja ta powinna być szczegółowa, np. „Korekta błędnego zapisu dotyczącego daty hospitalizacji. Poprawna data….”. 

Pacjent powinien być poinformowany o dokonaniu korekty i mieć możliwość sprawdzenia poprawionego dokumentu. Informacja o dokonanej korekcie powinna być przekazana pisemnie.

Wszystkie zmiany w dokumentacji medycznej muszą być odpowiednio archiwizowane. Historia zmian powinna być zachowana, aby w razie potrzeby można było odtworzyć przebieg modyfikacji.

Jeżeli błędny zapis wpłynął na inne dokumenty medyczne (np. skierowania, recepty, raporty), konieczne jest ich również poprawienie. Lekarz powinien upewnić się, że wszystkie powiązane dokumenty są zgodne z poprawionym zapisem.

W przypadku poważnych błędów lub sporów dotyczących dokumentacji medycznej, placówka medyczna może skonsultować się z prawnikiem specjalizującym się w prawie medycznym, aby zapewnić, że wszystkie procedury są zgodne z obowiązującymi przepisami.

Wypis ze szpitala jest dokumentem medycznym, a lekarz wypisujący pacjenta z placówki na podstawie historii choroby wystawia kartę informacyjną z leczenia szpitalnego w jednym egzemplarzu z dwiema kopiami.

Kartę informacyjną podpisuje lekarz wypisujący i ordynator lub inny lekarz kierujący oddziałem.

Powinny się w niej znaleźć co najmniej:

• rozpoznanie choroby w języku polskim,

• wyniki badań diagnostycznych, konsultacyjnych,

• zastosowane leczenie, w przypadku wykonania zabiegu - jego datę,

• wskazania dotyczące dalszego sposobu leczenia, żywienia, pielęgnowania lub trybu życia,

• orzeczony przy wypisie okres czasowej niezdolności do pracy, a w miarę potrzeby ocenę zdolności do wykonywania dotychczasowego zatrudnienia,

• adnotacje o produktach leczniczych i wyrobach medycznych zapisanych na receptach wystawionych pacjentowi,

• terminy planowanych konsultacji.

Te elementy karty informacyjnej leczenia szpitalnego zawierają dane mające znaczenie prawne dla pacjenta, np. orzeczenie o czasowej niezdolności do wykonywania określonego rodzaju pracy i informacje istotne w przypadku ewentualnego dochodzenia od szpitala bądź lekarza roszczeń odszkodowawczych.

Możliwość wnoszenia przez pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego sprzeciwu wobec opinii albo orzeczenia lekarskiego, jeżeli mają one wpływ na prawa lub obowiązki pacjenta wynikające z przepisów prawa wprowadziła również ustawa z 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta.

Zapis ten był komentowany, ponieważ zakres prawa do sprzeciwu jest dyskusyjny. Jeżeli bowiem założyć, że każde orzeczenie lekarskie, także zawarte w karcie informacyjnej leczenia szpitalnego, może być przedmiotem sprzeciwu do Komisji Lekarskiej, wówczas pacjenci w przypadku odmowy sprostowania zapisów karty przez lekarza ją wystawiającego lub ordynatora, mieliby prawo w terminie 30 dni od wydania orzeczenia albo opinii do złożenia sprzeciwu. Sprzeciw wymaga uzasadnienia, w tym wskazania przepisu, z którego wynikają prawa lub obowiązki pacjenta, które zostały zagrożone. W przypadku braku wskazania tych przepisów sprzeciw jest zwracany osobie, która go wniosła.

Komisja Lekarska na podstawie dokumentacji medycznej oraz, w miarę potrzeby, po przeprowadzeniu badania pacjenta, niezwłocznie wydaje orzeczenie, nie później niż w terminie 30 dni od dnia wniesienia sprzeciwu. Od rozstrzygnięcia Komisji Lekarskiej nie przysługuje odwołanie.

Zasadność żądania pacjenta dotyczącego sprostowania karty informacyjnej leczenia szpitalnego powinna być zatem każdorazowo rozpoznawana indywidualnie, po dokładnej analizie, który z przepisowych zapisów karty ma podlegać sprostowaniu. Jeżeli żądanie jest zasadne i dotyczy treści mającej znaczenie z punktu widzenia praw pacjenta, powinno być uwzględnione bez konieczności odwoływania się do Komisji Lekarskiej.

Placówka medyczna powinna regularnie szkolić personel w zakresie właściwego prowadzenia i korygowania dokumentacji medycznej, aby zminimalizować ryzyko błędów i zapewnić najwyższe standardy opieki nad pacjentem.