Czasem jeden błąd w dokumentacji medycznej potrafi mieć poważne konsekwencje – może utrudnić dalsze leczenie, wprowadzić w błąd kolejnych lekarzy, a nawet wpłynąć na decyzje dotyczące refundacji czy orzeczeń. Dlatego, jeśli pacjent zauważy nieprawidłowość – na przykład w wypisie ze szpitala – nie powinien tego bagatelizować. Reakcja powinna być szybka i udokumentowana.

Jeżeli pacjent stwierdzi błąd w dokumentacji medycznej, powinien niezwłocznie zgłosić go lekarzowi lub innemu członkowi personelu medycznego odpowiedzialnemu za jego opiekę. Zgłoszenie może mieć formę ustną lub pisemną, jednak zalecane jest złożenie go na piśmie, aby mieć dowód zgłoszenia. W treści należy jasno wskazać, na czym polega błąd, oraz podać, jaki powinien być właściwy zapis.

Po otrzymaniu zgłoszenia pacjenta należy dokładnie zapoznać się z jego treścią. Trzeba ustalić, jakiego fragmentu dokumentacji dotyczy błąd i jakie zmiany pacjent proponuje.

Kolejnym krokiem jest weryfikacja zgłoszenia. Polega ona na porównaniu zapisu w dokumentacji z innymi dostępnymi źródłami danych medycznych pacjenta, takimi jak wyniki badań, karty informacyjne czy historia choroby.

Jeżeli po wstępnej analizie pozostają wątpliwości, warto skonsultować się z innym lekarzem lub specjalistą, który uczestniczył w leczeniu pacjenta. Dzięki temu można potwierdzić lub wykluczyć zasadność wprowadzenia poprawek.

Jeżeli zgłoszenie pacjenta zostanie uznane za zasadne, należy wprowadzić korektę w dokumentacji medycznej. Błędny zapis trzeba przekreślić pojedynczą linią w sposób, który pozwala na jego odczytanie. Niedopuszczalne jest używanie korektora lub zamazywanie tekstu.

Obok przekreślonego zapisu lekarz wpisuje datę dokonania korekty oraz składa swój podpis. Właściwy zapis powinien znaleźć się tuż obok lub poniżej błędnego, tak aby jednoznacznie wskazywał, co zostało poprawione.

W dokumentacji należy umieścić adnotację wyjaśniającą powód dokonania zmiany. Opis powinien być szczegółowy, np. „Korekta błędnego zapisu dotyczącego daty hospitalizacji. Poprawna data: …”.

Pacjent powinien być poinformowany o dokonaniu korekty i mieć możliwość zapoznania się z poprawionym dokumentem. Informację o wprowadzonych zmianach należy przekazać w formie pisemnej.

Wszystkie modyfikacje muszą być właściwie zarchiwizowane, z zachowaniem pełnej historii zmian, aby w razie potrzeby można było odtworzyć przebieg modyfikacji.

Jeżeli błędny zapis został powielony w innych dokumentach medycznych, takich jak skierowania, recepty czy raporty, konieczne jest ich skorygowanie. Lekarz powinien upewnić się, że wszystkie powiązane dokumenty są zgodne z wprowadzoną poprawką.

W sytuacji poważnych błędów lub sporów dotyczących treści dokumentacji placówka medyczna powinna rozważyć konsultację z prawnikiem specjalizującym się w prawie medycznym, aby mieć pewność, że działania są zgodne z obowiązującymi przepisami.

Wypis ze szpitala jest dokumentem medycznym, a lekarz wypisujący pacjenta z placówki na podstawie historii choroby wystawia kartę informacyjną z leczenia szpitalnego w jednym egzemplarzu z dwiema kopiami.

Kartę informacyjną podpisuje lekarz wypisujący i ordynator lub inny lekarz kierujący oddziałem.

Powinny się w niej znaleźć co najmniej:

• rozpoznanie choroby w języku polskim,

• wyniki badań diagnostycznych, konsultacyjnych,

• zastosowane leczenie, w przypadku wykonania zabiegu - jego datę,

• wskazania dotyczące dalszego sposobu leczenia, żywienia, pielęgnowania lub trybu życia,

• orzeczony przy wypisie okres czasowej niezdolności do pracy, a w miarę potrzeby ocenę zdolności do wykonywania dotychczasowego zatrudnienia,

• adnotacje o produktach leczniczych i wyrobach medycznych zapisanych na receptach wystawionych pacjentowi,

• terminy planowanych konsultacji.

Te elementy karty informacyjnej leczenia szpitalnego zawierają dane mające znaczenie prawne dla pacjenta, np. orzeczenie o czasowej niezdolności do wykonywania określonego rodzaju pracy i informacje istotne w przypadku ewentualnego dochodzenia od szpitala bądź lekarza roszczeń odszkodowawczych.

Możliwość wnoszenia przez pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego sprzeciwu wobec opinii albo orzeczenia lekarskiego, jeżeli mają one wpływ na prawa lub obowiązki pacjenta wynikające z przepisów prawa wprowadziła również ustawa z 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta.

Zapis ten był komentowany, ponieważ zakres prawa do sprzeciwu jest dyskusyjny. Jeżeli bowiem założyć, że każde orzeczenie lekarskie, także zawarte w karcie informacyjnej leczenia szpitalnego, może być przedmiotem sprzeciwu do Komisji Lekarskiej, wówczas pacjenci w przypadku odmowy sprostowania zapisów karty przez lekarza ją wystawiającego lub ordynatora, mieliby prawo w terminie 30 dni od wydania orzeczenia albo opinii do złożenia sprzeciwu. Sprzeciw wymaga uzasadnienia, w tym wskazania przepisu, z którego wynikają prawa lub obowiązki pacjenta, które zostały zagrożone. W przypadku braku wskazania tych przepisów sprzeciw jest zwracany osobie, która go wniosła.

Komisja Lekarska na podstawie dokumentacji medycznej oraz, w miarę potrzeby, po przeprowadzeniu badania pacjenta, niezwłocznie wydaje orzeczenie, nie później niż w terminie 30 dni od dnia wniesienia sprzeciwu. Od rozstrzygnięcia Komisji Lekarskiej nie przysługuje odwołanie.

Zasadność żądania pacjenta dotyczącego sprostowania karty informacyjnej leczenia szpitalnego powinna być zatem każdorazowo rozpoznawana indywidualnie, po dokładnej analizie, który z przepisowych zapisów karty ma podlegać sprostowaniu. Jeżeli żądanie jest zasadne i dotyczy treści mającej znaczenie z punktu widzenia praw pacjenta, powinno być uwzględnione bez konieczności odwoływania się do Komisji Lekarskiej.

Placówka medyczna powinna opracować harmonogram szkoleń dla całego personelu medycznego oraz administracyjnego, który ma dostęp do dokumentacji medycznej. Szkolenia powinny obejmować zarówno zasady prawidłowego sporządzania dokumentacji, jak i procedury wprowadzania korekt zgodnie z obowiązującymi przepisami.

Podczas szkoleń należy omawiać najczęściej popełniane błędy oraz sposoby ich unikania. Warto wykorzystać przykłady z praktyki, aby pracownicy mogli przeanalizować realne sytuacje i nauczyć się reagować w podobnych przypadkach.

W programie szkoleń powinny znaleźć się także zagadnienia dotyczące ochrony danych osobowych oraz poufności informacji medycznych. Personel musi wiedzieć, jakie są konsekwencje nieuprawnionego ujawnienia danych oraz jak zabezpieczać dokumentację przed dostępem osób nieupoważnionych.

Placówka powinna zapewnić dostęp do aktualnych wytycznych, przepisów i wzorów dokumentów, tak aby personel mógł w każdej chwili sprawdzić prawidłowy sposób postępowania. Warto również przewidzieć sesje powtórkowe i aktualizujące, szczególnie po zmianach w prawie lub wewnętrznych procedurach.

Stałe podnoszenie kwalifikacji w tym zakresie minimalizuje ryzyko błędów w dokumentacji, a jednocześnie podnosi jakość opieki nad pacjentem i bezpieczeństwo prawne placówki.