NFZ rozlicza świadczenia w programach lekowych na podstawie danych raportowanych przez świadczeniodawcę, które muszą wynikać z dokumentacji medycznej. Zmiana warunków realizacji umów oznacza, że zmienia się zakres informacji, których Fundusz oczekuje jako potwierdzenia prawidłowej realizacji programu.

W praktyce oznacza to, że nawet przy prawidłowo prowadzonej terapii, braki lub niespójności dokumentacyjne mogą skutkować zakwestionowaniem świadczenia w toku kontroli.

Kwalifikacja pacjenta do programu lekowego

Zarządzenie modyfikuje warunki realizacji programów lekowych, co przekłada się na konieczność jednoznacznego udokumentowania spełnienia kryteriów kwalifikacji pacjenta. Dokumentacja powinna pozwalać na odtworzenie toku decyzyjnego prowadzącego do włączenia pacjenta do programu, zgodnie z aktualnymi warunkami.

Dokumentowanie przebiegu i monitorowania terapii

Zmiany obejmują również sposób realizacji świadczeń w trakcie leczenia, co oznacza konieczność systematycznego i kompletnego dokumentowania monitorowania terapii, w tym informacji istotnych z punktu widzenia dalszej kwalifikacji pacjenta do kontynuacji leczenia w programie.

Rola zespołów koordynacyjnych

Zarządzenie odnosi się do funkcjonowania zespołów koordynacyjnych w programach lekowych. W praktyce dokumentacyjnej oznacza to potrzebę zapewnienia, aby ustalenia, decyzje lub stanowiska zespołów, o ile są elementem procesu realizacji programu, były odzwierciedlone w dokumentacji medycznej pacjenta lub w dokumentacji powiązanej z jego leczeniem.

Spójność dokumentacji z raportowaniem do NFZ

Zmianie ulegają wymagania dotyczące danych przekazywanych do NFZ. Dane raportowane muszą pozostawać w pełnej zgodności z dokumentacją medyczną, zarówno co do zakresu informacji, jak i ich treści. Rozbieżności między dokumentacją a raportami są jedną z najczęstszych przyczyn zakwestionowania świadczeń.

W związku z wejściem w życie zarządzenia zasadna jest weryfikacja, czy:

• dokumentacja kwalifikacji pacjenta do programu lekowego jednoznacznie potwierdza spełnienie aktualnych warunków realizacji programu,

• dokumentacja medyczna zawiera kompletne i czytelne informacje dotyczące monitorowania terapii,

• decyzje lub ustalenia wymagane w ramach realizacji programu (np. związane z zespołami koordynacyjnymi) są możliwe do odtworzenia na podstawie dokumentacji,

• dane przekazywane do NFZ znajdują odzwierciedlenie w dokumentacji medycznej pacjenta,

• procedury wewnętrzne dotyczące dokumentowania programów lekowych zostały zaktualizowane po zmianie warunków realizacji umów.

Dla placówek realizujących programy lekowe zmiany oznaczają konieczność ujednolicenia praktyki dokumentacyjnej oraz ścisłej współpracy personelu medycznego z komórkami odpowiedzialnymi za raportowanie i rozliczenia. W wielu przypadkach zasadne jest również przeprowadzenie wewnętrznego przeglądu dokumentacji pacjentów objętych programami lekowymi pod kątem zgodności z aktualnymi warunkami.