Formularz zgody na zabieg laparoskopowy uwzględnia możliwość zmiany metody operacji na otwartą, czyli konwersji. Zawiera również oświadczenia dotyczące rozszerzenia zabiegu, niezbędnych czynności oraz poinformowania pacjenta o możliwych powikłaniach. Pobierz wzór do uzupełnienia.

Co zawiera formularz zgody na zabieg laparoskopowy?

We wzorze przewidziano miejsce na imię i nazwisko oraz numer PESEL pacjenta. Oświadczenie obejmuje zgodę na uzgodnione z lekarzem postępowanie zabiegowe metodą laparoskopową, a także na ewentualną konwersję, czyli kontynuowanie operacji po wykonaniu pełnego cięcia.

Formularz wymienia czynności, które mogą być niezbędne podczas zabiegu: cięcia, transfuzję, wkłucia oraz założenie implantów i drenów. Zawiera też oświadczenie dotyczące zmiany lub rozszerzenia postępowania chirurgicznego, w tym w razie ujawnienia niezdiagnozowanych wcześniej zmian.

Informacja o powikłaniach i rozmowie z lekarzem

W dokumencie znajduje się oświadczenie pacjenta o możliwości zadawania pytań lekarzowi, uzyskaniu odpowiedzi oraz zrozumieniu przebiegu i znaczenia zabiegu. Wzór zawiera listę powikłań, m.in. bliznę, zakażenie, porażenie nerwów okolicy operowanej i wznowę. Pozostawiono również miejsce na uzupełnienie innych powikłań oraz częstości występowania najcięższych z nich.

Pobierz formularz świadomej zgody pacjenta na zabieg laparoskopowy.