Karta noworodka czy historia choroby – jaką dokumentację prowadzić na oddziale neonatologicznym

Czy to oznacza, że w oddziale neonatologicznym należy prowadzić kartę noworodka zamiast historii choroby? Czy kartę noworodka należy zakładać w momencie porodu i przekazywać na oddział neonatologii?

Szpital sporządza i prowadzi dokumentację indywidualną wewnętrzną w formie historii choroby lub karty noworodka. Zgodnie z § 20 rozporządzenia o dokumentacji medycznej kartę noworodka zakłada się niezwłocznie po urodzeniu dziecka. Nie ma zatem wątpliwości, że kartę noworodka prowadzi oddział ginekologiczno-położniczy i przekazuje ją na oddział neonatologiczny, gdzie zakłada się już dziecku historię choroby.

Warto zwrócić również uwagę na regulację, zgodnie z którą karta informacyjna z leczenia szpitalnego wystawiana jest na podstawie informacji zawartych w historii choroby lub w karcie noworodka. Ta regulacja może być nieco myląca. Z tych względów należy odwołać się do przepisów rozporządzenia, które ściśle dotyczą elementów, które zawiera historia choroby (§ 14, § 15 i § 16 rozporządzenia oraz karty noworodka – § 20).

Czytaj więcej na temat dokumentacji medycznej i EDM w dokmed24.pl»