Informację o przyczynach zgonu należy uwzględnić w karcie zgonu, potrzebnej do wystawienia aktu zgonu. Gdy przyczyny śmierci pacjenta nie są jasne lub zachodzi podejrzenie, że śmierć nie nastąpiła z przyczyn naturalnych, placówka przeprowadza sekcję zwłok. Innym przypadkiem, kiedy lekarz zleca przeprowadzenie takiego badania, jest sytuacja, w której zgon pacjenta nastąpił w ciągu 12 godzin od momentu jego przyjęcia do placówki medycznej. Takie uregulowanie wiąże się z krótkim czasem na zapoznanie się ze stanem zdrowia pacjenta, a zatem z ograniczoną wiedzą o danym przypadku medycznym.

Po śmierci pacjenta prawo wglądu w dokumentację medyczną ma przede wszystkim osoba upoważniona przez pacjenta za życia. Problem pojawia się, gdy pacjent nie podpisał przed śmiercią stosownego dokumentu upoważnienia. Jak ma wtedy postąpić placówka i czy ma prawo komukolwiek umożliwić wgląd w dokumentację?

Decyzję o przeprowadzeniu sekcji zwłok podejmuje zwykle lekarz, który stwierdził zgon. Wynika to z treści art. 42 ust. 2 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Mówi on, że lekarz może uzależnić wystawienie karty zgonu od przeprowadzenia sekcji zwłok.

Wykonanie badania pośmiertnego może także nastąpić na wniosek osób najbliższych, lecz – jak przyjmuje się w doktrynie – wniosek taki nie jest wiążący.

Decyzja o wykonaniu badania pośmiertnego i fakt jego przeprowadzenia wymagają sporządzenia w dokumentacji medycznej pacjenta adnotacji z odpowiednim uzasadnieniem. Powinno ono wskazywać, czym kierował się lekarz, podejmując decyzję o przeprowadzeniu sekcji zwłok.

Wpisu do dokumentacji medycznej wraz z uzasadnieniem wymaga także decyzja o zaniechaniu przeprowadzenia sekcji– jeżeli zaszła konieczność jej przeprowadzenia, a mimo to od badania odstąpiono.

Dodatkowo opis przebiegu sekcji zwłok oraz jej wynik należy ująć w odrębnym protokole sekcyjnym. Ten z kolei jest niezaprzeczalnym elementem dokumentacji medycznej.

Podmiot, w którym doszło do zgonu pacjenta, jest zobowiązany do przekazania jego historii choroby osobie uprawnionej do przeprowadzenia sekcji. Następnie lekarz przeprowadzający autopsję sporządza protokół badania sekcyjnego.

Wśród elementów koniecznych do uwzględnienia w takim protokole wymienia się przede wszystkim rozpoznanie anatomopatologiczne.

Po sporządzeniu dokument staje się elementem historii choroby zmarłego, która finalnie powraca do podmiotu czy lekarza prowadzącego danego pacjenta w celu porównania rozpoznania klinicznego i epikryzy z rozpoznaniem anatomopatologicznym.

Protokół sekcyjny jest dołączany do historii choroby zmarłego. A zatem w konsekwencji jest elementem dokumentacji medycznej. Tym samym w procesie przetwarzania, udostępniania czy przechowywania zastosowanie mają ogólne przepisy dotyczące wszelkiej dokumentacji medycznej pacjenta.

Należy zastanowić się przede wszystkim nad kręgiem podmiotów upoważnionych do uzyskania informacji zawartych w dokumentacji medycznej, dotykających kwestii przyczyn zgonu pacjenta. Jak wskazano konkretnie w przepisach ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta po śmierci pacjenta prawo wglądu w dokumentację medyczną ma przede wszystkim osoba upoważniona przez pacjenta za życia.

Powstaje pytanie – czy pacjent zdążył przed śmiercią podpisać stosowny dokument upoważnienia? W przypadku, w którym zmarły nie przygotował takiego upoważnienia lub złożył oświadczenie o braku wyrażenia zgody na udostępnienie dokumentacji medycznej jakiejkolwiek osobie po jego śmierci, podmiot leczniczy w żadnym wypadku nie może umożliwić wglądu w dokumentację, niezależnie od koligacji łączących zmarłego z osobą wnioskującą.

W tym miejscu warto przypomnieć, że za sprawą nowelizacji ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty lekarz nie jest związany tajemnicą lekarską w zakresie informacji związanych z danym pacjentem po jego śmierci, o ile zgodę na ujawnienie tych informacji udzieli osoba bliska zmarłemu.

Będzie to przede wszystkim małżonek, krewny lub powinowaty do drugiego stopnia w linii prostej, przedstawiciel ustawowy, osoba pozostająca we wspólnym pożyciu lub osoba wskazana przez pacjenta.

W takim przypadku lekarz może udzielić informacji o ustaleniach poczynionych w wyniku sekcji. Jednak sam protokół nie podlega ujawnieniu.

Jeśli pacjent pozostawił upoważnienie, w którym wskazał konkretną osobę, możliwe jest dopuszczenie tej osoby do wglądu w dokumentację zmarłego. Należy zaznaczyć, że rozumie się przez to dostęp do wszystkich elementów tego zbioru, a więc również protokołu badania sekcyjnego.

Tym samym w sytuacji, w której do podmiotu leczniczego wpływa wniosek o udostępnienie całej dokumentacji medycznej zmarłego lub pojedynczego elementu tejże dokumentacji, konieczne jest w pierwszej kolejności zweryfikowanie, czy osoba wnioskodawcy jest rzeczywiście osobą upoważnioną do wglądu w dokumentację przez zmarłego.

W celu weryfikacji tożsamości zalecane jest, aby osoba reprezentująca placówkę medyczną wylegitymowała osobę ubiegającą się o dostęp do dokumentacji. Zasadne, choć nie bezwzględnie wymagane, jest także, aby wniosek o udostępnienie wpłynął do podmiotu leczniczego w formie pisemnej.

Poza osobami upoważnionymi przez pacjenta za życia prawo wglądu do dokumentacji medycznej, a więc i do protokołu sekcyjnego, mają inne upoważnione podmioty na mocy przepisów, zwłaszcza art. 26 ust. 3 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Przykładowo można wskazać tu zakłady ubezpieczeń upoważnione przez zmarłego, sądy, w tym sądy dyscyplinarne, prokuratorów, rzeczników odpowiedzialności zawodowej - w związku z prowadzonym postępowaniem.

Gdy wnioskodawca nie jest osobą upoważnioną lub występuje inna przyczyna, która uniemożliwia wydanie dokumentacji, podmiot powinien sporządzić i przekazać odmowę w postaci papierowej lub elektronicznej, w zależności od woli wnioskodawcy. Istotne jest zawarcie uzasadnienia dla takiej decyzji.

Co grozi podmiotom, które udostępnią protokół badania sekcyjnego osobie nieuprawnionej do jego otrzymania? Pamiętajmy, że dane odnoszące się do stanu zdrowia, czyli przede wszystkim dane zawarte w dokumentacji medycznej, są na gruncie przepisów ustawy o ochronie danych osobowych tzw. danymi wrażliwymi.

Tym samym ustawodawca przewiduje surowe sankcje z tytułu zaniedbania obowiązku ochrony danych dotyczących pacjenta, w tym grzywnę, a nawet karę ograniczenia wolności albo pozbawienia wolności do lat 2.