Gdy pacjent decyduje się na wybór lekarza rodzinnego w innej przychodni POZ, często zakłada, że cała jego dokumentacja automatycznie trafi do nowej placówki. W praktyce wygląda to inaczej – to przychodnia, w której pacjent dotychczas się leczył, nadal odpowiada za całość dokumentacji i jej archiwizację. Dlatego tak ważne jest, aby personel wiedział, jak postępować w takich sytuacjach i jakie przepisy regulują przekazywanie danych medycznych m.in. w podstawowej opiece zdrowotnej.

Podstawowa zasada: dokumentacja medyczna nie „wędruje” za pacjentem. Przychodnia, w której pacjent był zapisany, ma obowiązek przechowywać ją przez 20 lat od ostatniego wpisu. Placówka nie może przekazać oryginałów – przekazuje jedynie kopie, odpisy lub wyciągi. Oryginał zawsze zostaje w archiwum przychodni.

Jednym z najważniejszych obowiązków przychodni medycyny rodzinnej jest zapewnienie pacjentowi dostępu do jego dokumentacji medycznej. To prawo pacjenta jest bezwzględne i nie może być ograniczane przez placówkę – niezależnie od przyczyny, dla której pacjent chce otrzymać dokumenty.

Pacjent ma prawo do wglądu w dokumentację, a przychodnia musi mu to umożliwić. Może to nastąpić: przez wydanie kopii, odpisu, wyciągu albo w formie elektronicznej. Pierwsze udostępnienie w danym zakresie jest bezpłatne – każda kolejna kopia może być już odpłatna, zgodnie z limitem opłat określonym w ustawie o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta.

W praktyce POZ najczęściej pojawia się sytuacja, w której pacjent nie tylko chce mieć wgląd w swoją dokumentację, ale oczekuje jej przekazania do nowej placówki. To wymaga od przychodni sprawnego i zgodnego z przepisami działania – tak, aby pacjent mógł bez przerwy korzystać z opieki zdrowotnej, a nowy lekarz specjalista medycyny rodzinnej miał dostęp do pełnej historii choroby.

Najczęstszy scenariusz to sytuacja, w której pacjent składa wniosek o przekazanie dokumentacji nowemu lekarzowi POZ. Wówczas przychodnia przygotowuje kopię dokumentacji lub jej wyciąg, zgodnie z treścią wniosku. Następnie odnotowuje fakt udostępnienia w rejestrze, wskazując komu, kiedy i w jakim zakresie dokumentacja została wydana.

Dokumenty przekazuje się w bezpiecznej formie – elektronicznie, jeśli pozwalają na to możliwości techniczne, albo w zaplombowanej kopercie, gdy pacjent lub jego pełnomocnik odbiera je osobiście.

Aby właściwie realizować obowiązek udostępniania dokumentacji, przychodnia powinna znać i eliminować najczęstsze błędy w tym obszarze. To właśnie one najczęściej prowadzą do skarg pacjentów i interwencji Rzecznika Praw Pacjenta, a w konsekwencji – do problemów wizerunkowych i ryzyka sankcji.

Do najczęstszych uchybień, które kończą się skargami pacjentów i interwencją Rzecznika Praw Pacjenta, należy odmowa wydania dokumentacji. Placówka nie może zatrzymywać dokumentów ani uzależniać ich wydania od dodatkowych warunków – to jedno z podstawowych praw pacjenta.

Kolejnym błędem jest żądanie opłaty już przy pierwszym wniosku o udostępnienie dokumentacji. Zgodnie z ustawą pierwsze udostępnienie w danym zakresie musi być bezpłatne, a opłaty można naliczyć dopiero przy kolejnych wnioskach.

Placówki często narażają się również na zarzut naruszenia ochrony danych, gdy przekazują dokumentację w sposób niezabezpieczony, na przykład zwykłym e-mailem bez szyfrowania. Każde udostępnienie musi gwarantować pełne bezpieczeństwo danych medycznych.

Równie poważnym błędem jest brak wpisu w wykazie udostępnionej dokumentacji. Każda czynność związana z wydaniem czy przekazaniem dokumentów musi być odnotowana w rejestrze, aby przychodnia mogła wykazać, że działała właściwie.

Aby uniknąć takich problemów, każda przychodnia powinna wprowadzić wewnętrzną procedurę udostępniania dokumentacji oraz wyznaczyć osoby odpowiedzialne za jej realizację. Dzięki temu ryzyko skarg i interwencji zostaje zminimalizowane.

Postępowanie przychodni w przypadku wydania lub przekazania dokumentacji medycznej powinno przebiegać według ustalonego schematu.

W pierwszej kolejności należy odebrać od pacjenta wniosek o wydanie lub przekazanie dokumentacji. Dokument ten stanowi podstawę do podjęcia dalszych działań i powinien zostać zarejestrowany w dokumentacji administracyjnej placówki.

Następnie trzeba sprawdzić, czy osoba składająca wniosek lub odbierająca dokumenty jest do tego uprawniona. Jeśli dokumentacja ma zostać wydana pełnomocnikowi lub osobie upoważnionej, konieczne jest dołączenie stosownego oświadczenia lub pełnomocnictwa.

Po pozytywnej weryfikacji przygotowuje się dokumentację w formie kopii, odpisu albo wyciągu – zgodnie z treścią złożonego wniosku. Należy przy tym pamiętać, że oryginały zawsze pozostają w przychodni.

Przygotowane dokumenty muszą zostać odpowiednio zabezpieczone. W przypadku wersji elektronicznej powinny być przekazane w postaci szyfrowanego pliku, natomiast dokumentacja papierowa powinna zostać umieszczona w zaplombowanej kopercie.

Kolejnym krokiem jest wydanie dokumentacji pacjentowi, osobie przez niego upoważnionej albo przesłanie jej bezpośrednio do wskazanej placówki medycznej, zgodnie z treścią wniosku.

Na końcu trzeba odnotować w rejestrze, kto, kiedy i w jakim zakresie otrzymał dokumentację. Ten wpis stanowi dowód prawidłowego wykonania obowiązków przez przychodnię.

Zmiana lekarza rodzinnego to standardowa procedura, ale dla przychodni oznacza konkretne obowiązki. Oryginał dokumentacji zawsze zostaje w placówce, pacjent ma prawo do kopii, a przychodnia musi ją przekazać szybko i bezpiecznie. Właściwa procedura minimalizuje ryzyko skarg i chroni placówkę przed zarzutem naruszenia praw pacjenta.

Cel procedury

Zapewnienie prawidłowego, zgodnego z przepisami postępowania z dokumentacją medyczną pacjenta, który zmienił lekarza rodzinnego, pielęgniarkę lub położną POZ. Celem jest ochrona praw pacjenta oraz uniknięcie naruszeń skutkujących sankcjami ze strony Rzecznika Praw Pacjenta lub NFZ.

Zakres procedury

Procedura dotyczy wszystkich pracowników przychodni mających dostęp do dokumentacji medycznej pacjentów.

Zasady ogólne

1. Dokumentacja medyczna pozostaje w przychodni, która ją wytworzyła – przechowywana przez 20 lat od ostatniego wpisu.
2. Pacjent lub osoba przez niego upoważniona ma prawo uzyskać kopię, odpis, wyciąg lub wydruk dokumentacji.
3. Pierwsze udostępnienie dokumentacji w żądanym zakresie jest bezpłatne. Kolejne mogą być odpłatne – zgodnie z obowiązującymi limitami.
4. Dokumentacja jest udostępniana bez zbędnej zwłoki, tak aby pacjent zachował ciągłość opieki.

Procedura szczegółowa

Krok 1 – Złożenie wniosku

• Pacjent składa wniosek o wydanie lub przekazanie dokumentacji (pisemnie, elektronicznie przez ePUAP lub osobiście).
• Pracownik przychodni rejestruje wniosek w rejestrze korespondencji.

Krok 2 – Weryfikacja uprawnień

• Pracownik administracyjny sprawdza tożsamość pacjenta lub osoby upoważnionej.
• W przypadku pełnomocnictwa – dołącza się kopię pełnomocnictwa do akt.

Krok 3 – Przygotowanie dokumentacji

• Oryginały dokumentacji pozostają w archiwum przychodni.
• Przygotowuje się kopię, odpis lub wyciąg zgodnie z treścią wniosku.
• Dokumentację zabezpiecza się:
  • w formie elektronicznej – szyfrowany plik lub repozytorium,
  • w formie papierowej – zaplombowana koperta.

Krok 4 – Udostępnienie dokumentacji

• Dokumentacja wydawana jest pacjentowi, osobie upoważnionej lub przekazywana bezpośrednio do wskazanej placówki.
• Wydanie odbywa się za pokwitowaniem (w przypadku dokumentów papierowych).

Krok 5 – Rejestracja czynności

• Pracownik wpisuje do rejestru: dane pacjenta, sposób udostępnienia, zakres dokumentacji, osobę odbierającą oraz datę i podpis osoby wydającej.

Odpowiedzialność

• Kierownik przychodni odpowiada za organizację i nadzór nad realizacją procedury.
• Osoby wyznaczone do obsługi dokumentacji odpowiadają za prawidłowe udostępnienie i prowadzenie rejestru.

Postanowienia końcowe

• Procedura obowiązuje wszystkich pracowników od dnia jej zatwierdzenia.
• Naruszenie procedury traktowane jest jako naruszenie praw pacjenta i może skutkować odpowiedzialnością dyscyplinarną.