Zaświadczenie lekarskie o czasowej niezdolności do pracy (potocznie zwolnienie lekarskie, dawniej formularz ZUS ZLA) to dokument medyczny, który stwierdza, że pacjent w określonym okresie nie jest zdolny do wykonywania pracy lub służby. Lekarz wystawia je wyłącznie po przeprowadzeniu bezpośredniego badania, z uwzględnieniem rodzaju i warunków pracy pacjenta.

Zaświadczenie może dotyczyć dwóch sytuacji:

1) niezdolności do pracy pacjenta – np. w związku z chorobą, urazem, wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową. W takim przypadku dokument określa okres niezdolności do pracy, w którym pacjent musi powstrzymać się od wykonywania obowiązków zawodowych;

2) konieczności osobistego sprawowania opieki – gdy pracownik musi czasowo zrezygnować z pracy, aby opiekować się chorym dzieckiem (do ukończenia 14. roku życia – w granicach ustawowego limitu dni) albo innym chorym członkiem rodziny, pod warunkiem że nie ma innej osoby mogącej zapewnić opiekę.

Podstawą prawną do wydawania zaświadczeń są:

• ustawa z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa,
• rozporządzenie ministra zdrowia w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania, które wskazuje, że w dokumentacji (np. historii choroby) musi znaleźć się uzasadnienie wystawienia zaświadczenia, wpisany czas niezdolności do pracy oraz podstawa jego wydania

Lekarz wystawia zaświadczenie lekarskie o czasowej niezdolności do pracy, gdy na podstawie badania stwierdzi, że stan zdrowia pacjenta uniemożliwia mu wykonywanie obowiązków zawodowych. Może to być choroba własna ubezpieczonego, uraz, zaostrzenie choroby przewlekłej albo wypadek przy pracy. W dokumentacji medycznej należy wówczas wpisać zarówno okres niezdolności do pracy, jak i uzasadnienie decyzji – z uwzględnieniem rodzaju i warunków pracy pacjenta.

Drugą grupę stanowią sytuacje, gdy lekarz wystawia zaświadczenie „z powodu konieczności osobistego sprawowania opieki”. Dotyczy to przypadków, w których ubezpieczony musi powstrzymać się od pracy, aby zająć się:

• chorym dzieckiem – do ukończenia 14. roku życia przysługuje maksymalnie 60 dni opieki w roku kalendarzowym; w przypadku dziecka starszego lub hospitalizowanego limit jest krótszy,
• innym chorym członkiem rodziny (np. współmałżonkiem, rodzicem) – obowiązuje krótszy okres, zazwyczaj 14 dni w roku kalendarzowym.

W każdym przypadku kluczowe jest udokumentowanie w historii choroby, że:

• pacjent rzeczywiście wymaga opieki,
• ubezpieczony jest członkiem rodziny zobowiązanym do opieki,
• nie ma innej osoby, która mogłaby przejąć obowiązki opiekuńcze.

Każde wystawione zaświadczenie musi być odnotowane w dokumentacji medycznej. Wpis w historii zdrowia i choroby powinien obejmować: dane pacjenta, rozpoznanie według klasyfikacji ICD-10, opis stanu zdrowia, wskazanie konieczności wystawienia zaświadczenia, a także datę i oznaczenie osoby udzielającej świadczenia . W dokumentacji zewnętrznej, którą pacjent przekazuje pracodawcy i ZUS-owi, pojawia się już tylko potwierdzenie niezdolności do pracy lub potrzeby opieki – bez szczegółowych danych medycznych.

Od kilku lat podstawowym trybem wystawiania zaświadczeń o niezdolności do pracy z powodu choroby lub opieki nad chorym członkiem rodziny jest forma elektroniczna, tzw. e-ZLA. Lekarz wypełnia je w systemie PUE ZUS. Dane pacjenta i płatnika składek pobierane są automatycznie, a lekarz uzupełnia jedynie informacje medyczne. Zaświadczenie opatruje się podpisem elektronicznym – kwalifikowanym, zaufanym, osobistym albo bezpłatnym mechanizmem udostępnionym przez ZUS. W wyjątkowych sytuacjach, np. awarii systemu, dopuszczalne jest użycie papierowego formularza, ale taki dokument lekarz ma obowiązek wprowadzić do systemu w ciągu trzech dni roboczych.

Najwięcej problemów w praktyce powoduje brak wpisu w dokumentacji medycznej o podstawie wystawienia zaświadczenia lekarskiego o czasowej niezdolności do pracy. Oznacza to, że w historii choroby nie ma informacji, iż pacjent był niewątpliwie niezdolny do pracy z powodu choroby albo że konieczne było jego powstrzymanie się od pracy z powodu konieczności osobistego sprawowania opieki nad chorym dzieckiem lub członkiem rodziny.

Lekarz wystawiający zaświadczenie lekarskie ma obowiązek odnotować w dokumentacji zarówno okres czasowej niezdolności do pracy, jak i uzasadnienie tej decyzji – z uwzględnieniem rodzaju i warunków pracy pacjenta. Brak takiego zapisu bywa podstawą do zakwestionowania świadczenia przez ZUS lub NFZ.

Częstym błędem jest również przekroczenie limitu dni opieki nad dzieckiem albo wystawienie zwolnienia z powodu konieczności osobistego sprawowania opieki nad członkiem rodziny powyżej 14. roku życia bez uzasadnienia. W takich przypadkach zaświadczenie lekarskie wydane w trybie wystawiania zwolnień może zostać zakwestionowane.

Warto pamiętać, że:

• zaświadczenie lekarskie wystawia się wyłącznie po przeprowadzeniu bezpośredniego badania pacjenta,
• wpisu o okresie niezdolności do pracy lub służby należy dokonać w dokumentacji wewnętrznej,
• każde zaświadczenie lekarskie stwierdzające okres pobytu pacjenta w szpitalu albo innym zakładzie leczniczym musi być powiązane z zapisem w historii choroby,
• dokumentacja medyczna podmiotu leczniczego wykonującego działalność leczniczą – w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne – powinna zawsze zawierać informację o przyczynach i czasie trwania niezdolności do pracy.

Jeśli w dokumentacji brak jest jednoznacznego zapisu o przyczynie i czasie trwania niezdolności do pracy, ZUS może odmówić wypłaty świadczenia, a NFZ żądać od podmiotu leczniczego zwrotu środków.

Placówka medyczna musi mieć sprawny system elektronicznej dokumentacji medycznej, który umożliwia nie tylko wystawianie zaświadczenia o czasowej niezdolności do pracy (e-ZLA), ale także przechowywanie wpisu w historii choroby potwierdzającego okres czasowej niezdolności do pracy. Brak tego zapisu oznacza w praktyce, że zaświadczenie lekarskie może zostać uznane za wydane niezgodnie z przepisami.

Ważne jest, aby każda osoba wystawiająca zaświadczenie lekarskie znała zasady i tryb jego dokumentowania. Dlatego placówka powinna zapewnić krótkie szkolenia dla lekarzy i personelu – tak, by każdy wiedział, że zaświadczenie lekarskie bez wpisu w EDM jest nieważne w świetle kontroli.

W przypadku, gdy pacjent zgłasza potrzebę zwolnienia z pracy z powodu konieczności osobistego sprawowania opieki nad dzieckiem albo innym chorym członkiem rodziny, lekarz musi odnotować w dokumentacji:

• relację rodzinno-opiekuńczą,
• fakt, że pacjent był zmuszony powstrzymać się od pracy z powodu konieczności opieki,
• oraz że nie było innej osoby mogącej przejąć te obowiązki.

Tylko taki zapis w dokumentacji wewnętrznej daje podstawę do wystawienia zaświadczenia lekarskiego stwierdzającego okres niezdolności do pracy i zabezpiecza placówkę przed zarzutami w razie kontroli.

Pierwsza zasada jest prosta: każde wystawianie zaświadczenia lekarskiego o czasowej niezdolności do pracy musi być powiązane z wpisem w historii choroby – bez tego zaświadczenie lekarskie wystawione w systemie e-ZLA nie ma pełnej mocy w świetle kontroli. Druga zasada: lekarz powinien sprawdzać, czy pacjent nie przekracza limitu dni zwolnienia z pracy z powodu konieczności osobistego sprawowania opieki nad dzieckiem lub ubezpieczonego albo chorego członka rodziny. Brak tego uzasadnienia w dokumentacji to najczęstszy powód odmowy świadczenia. Trzecia zasada: dokumentację należy archiwizować zgodnie z terminami przewidzianymi dla podmiotu leczniczego wykonującego działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne. Niewłaściwe przechowywanie albo brak dokumentów oznacza wprost naruszenie prawa.

Te trzy kroki – rzetelny wpis, kontrola limitów i prawidłowe przechowywanie – w praktyce zabezpieczają lekarza, pacjenta oraz placówkę przed konsekwencjami prawnymi i finansowymi związanymi z błędami w zasadach i trybie wystawiania zaświadczeń lekarskich.