Atutem NFZ jako finansującego świadczenia jest przede wszystkim duży stopień pewności, że zrealizowane i odpowiednio udokumentowane świadczenia będą przez NFZ właściwie rozliczone. Minusem jest z kolei formalizm, który towarzyszy realizacji tego rodzaju umów.

NFZ ma także spore możliwości ingerencji w realizację konkretnej umowy. Mowa tu przede wszystkim o konieczności wykonywania umów zgodnie z założeniami NFZ – zarządzeniami prezesa NFZ i komunikatami w sprawie realizacji kontraktów. Ten formalizm sprawia, że niektóre podmioty nie chcą wiązać się umowami z NFZ i prowadzą działalność leczniczą z pomięciem zawarcia umowy z NFZ.

Podstawą udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przez NFZ jest umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawarta między świadczeniodawcą a NFZ (art. 132 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych; dalej ustawa).

Jest to wyjściowa reguła, która podlega ograniczeniom w kilku przypadkach – udzielania pomocy medycznej w stanach nagłych i w przypadku finansowania nadwykonań (gdy placówka medyczna udzieliła pomocy medycznej w zakresie przekraczającym postanowienia umowy). Zasadą pozostaje jednak realizacja świadczeń finansowanych ze środków publicznych na podstawie umowy.

Umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej można zawrzeć wyłącznie ze świadczeniodawcą, którego wybrano do udzielania świadczeń opieki zdrowotnej. Wybór ten następuje na podstawie ściśle określonej procedury. Mamy dwie podstawowe drogi prowadzące do zawarcia umowy: konkurs ofert i rokowania.

W celu przeprowadzenia postępowania w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w trybie konkursu ofert NFZ zamieszcza ogłoszenie na stronie internetowej centrali albo oddziału wojewódzkiego.

Przeprowadzenie konkursu odbywa się na zasadach określonych w rozporządzeniu ministra zdrowia z 14 października 2020 r. w sprawie sposobu ogłaszania o postępowaniu w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, składania ofert, powoływania i odwoływania komisji konkursowej, jej zadań oraz trybu pracy.

Podstawowym trybem zawarcia umowy jest konkurs ofert, w którym może wziąć udział dowolna liczba potencjalnych wykonawców pragnących realizować umowę z NFZ. Oferta powinna być złożona w języku polskim i sporządzona w formie papierowej albo elektronicznej.

Postępowanie konkursowe składa się z dwóch części: jawnej i niejawnej.

W części jawnej konkursu ofert komisja w obecności oferentów:

1) stwierdza poprawność ogłoszenia konkursu ofert oraz liczbę złożonych ofert,

2) otwiera koperty lub paczki z ofertami i ustala, które z ofert spełniają szczególne warunki określone w przepisach ustawy lub przepisach wykonawczych,

3) przyjmuje do protokołu zgłoszone przez oferentów wyjaśnienia lub oświadczenia.

Najważniejsza jest jednak część niejawna postępowania ofertowego. W jej trakcie komisja konkursowa może przeprowadzić negocjacje z oferentami w celu ustalenia liczby planowanych do udzielenia świadczeń opieki zdrowotnej oraz ich ceny.

Jak widać, cena określona w ofercie nie jest ostateczna i dochodzi do niejawnej rywalizacji między wykonawcami, którzy pragną uzyskać kontrakt z NFZ. W toku negocjacji obniżają swoje wynagrodzenie. Co istotne, komisja konkursowa ma obowiązek przeprowadzić negocjacje z co najmniej z dwoma oferentami, o ile w konkursie bierze udział więcej niż jeden oferent.

Zawarcie umowy w drodze rokowań jest trybem szczególnym i znacznie rzadziej stosowanym. NFZ może przeprowadzić rokowania, jeżeli zachodzi jedna z poniższych przesłanek:

1) unieważniono wcześniej prowadzone postępowanie w trybie konkursu ofert, a szczegółowe warunki postępowania w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej są takie same jak w konkursie ofert,

2) zachodzi pilna potrzeba zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, której wcześniej nie można było przewidzieć,

3) istnieje ograniczona liczba świadczeniodawców, nie większa niż pięciu, mogących udzielać świadczeń opieki zdrowotnej będących przedmiotem postępowania w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

Po przeprowadzonym konkursie wykonawca, którego ofertę oceniono jako najkorzystniejszą na etapie niejawnym, może zawrzeć umowę z NFZ na realizację świadczeń w zakresie i rodzaju określonych w warunkach konkursu.

O rozstrzygnięciu konkursu ofert NFZ ogłasza w miejscu i terminie określonych w ogłoszeniu.

Wykonawca, który ma zastrzeżenia do przeprowadzonego konkursu, jest uprawniony do złożenia środków odwoławczych – protestu albo odwołania. Są to dwie odrębne procedury, które nie mogą być stosowane zamiennie.

Protest składany jest do komisji konkursowej. Nie przysługuje np. od braku wyboru danego wykonawcy do realizacji umowy. Od takiego rozstrzygnięcia wykonawca może złożyć z kolei odwołanie, które rozpatruje prezes NFZ.

Inaczej wygląda procedura zawierania umów z podmiotami, które chcą realizować kontrakt z NFZ w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej (z wyjątkiem nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej), wykonującymi czynności w zakresie zaopatrzenia w wyroby medyczne, na zlecenie osoby uprawnionej, a także w przypadku umów o realizację recept.

W tych przypadkach NFZ ma obowiązek zawrzeć umowę (na czas nieoznaczony) z każdym podmiotem spełniającym warunki do zawarcia umowy określone przez prezesa NFZ. Konieczne jest zatem wystąpienie do NFZ o zawarcie stosownej umowy.

Umowę z NFZ może zawrzeć świadczeniodawca (jest to określenie wynikające z ustawy). Przez to pojecie rozumiemy:

a) podmiot wykonujący działalność leczniczą w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej (np. spółka z o.o. prowadzącą szpital jednodniowy lub prywatną przychodnię),

b) osoba fizyczna, która uzyskała fachowe uprawnienia do udzielania świadczeń zdrowotnych i udziela ich w ramach wykonywanej działalności gospodarczej (np. lekarz czy położna),

c) podmiot realizujący czynności z zakresu zaopatrzenia w wyroby medyczne,

e) podmiot udzielający opieki farmaceutycznej.

Świadczeniodawcą (wykonawcą umowy z NFZ) może zatem zostać podmiot, który spełnił kryteria niezbędne do prowadzenia działalności regulowanej w sektorze ochrony zdrowia.

Jest to pierwszy etap, który powinien poprzedzić złożenie oferty w toku ogłoszonego przez NFZ konkursu ofert. Jeżeli bowiem oferent nie będzie spełniał wymogów określonych w odrębnych przepisach, jego oferta będzie odrzucona i nie będzie brana pod uwagę na etapie oceny ofert.

Odrzuceniu podlega oferta złożona przez świadczeniodawcę, z którym w okresie 5 lat poprzedzających ogłoszenie postępowania NFZ rozwiązał umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie lub rodzaju odpowiadającym przedmiotowi ogłoszenia, bez zachowania okresu wypowiedzenia z przyczyn leżących po stronie świadczeniodawcy.

Do innych ograniczeń może dochodzić z przyczyn dotyczących zależnych od samego świadczeniodawcy. Warto pamiętać przede wszystkim o art. 132 ust. 3 ustawy, zgodnie z którym nie można zawrzeć umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej z lekarzem, pielęgniarką, położną, inną osobą wykonującą zawód medyczny lub psychologiem, jeżeli udzielają oni świadczeń opieki zdrowotnej u świadczeniodawcy, który zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej z NFZ.

Może to dotyczyć np. lekarza, który chciałby pracować w publicznym szpitalu, a ponadto wystąpić we własnym imieniu w otwartym konkursie i realizować kontrakt w publicznej przychodni.