Skierowanie na konsultację psychologiczną – wzór dokumentu

Skierowanie na konsultację psychologiczną jest częścią indywidualnej dokumentacji badań, konsultacji i orzeczeń psychologicznych.

Dokument składa się z dwóch części – część A wypełnia lekarz kierujący pacjenta na konsultację, natomiast część B uzupełnia psycholog po jej przeprowadzeniu.

W skierowaniu należy uwzględnić m.in. dane podmiotu kierującego, dane osoby kierowanej, cel konsultacji psychologicznej, datę wystawienia dokumentu oraz dane i podpis lekarza. W części przeznaczonej dla psychologa zamieszcza się dane jednostki przeprowadzającej konsultację, wynik konsultacji oraz wymagane podpisy.

Pobierz wzór skierowanie na konsultację psychologiczną 

Przed uzupełnieniem formularza warto sprawdzić, co powinno zawierać skierowanie na konsultację psychologiczną, kto odpowiada za wypełnienie poszczególnych części dokumentu oraz jak długo należy przechowywać dokumentację psychologiczną.

WAŻNE: Przed oficjalnym użyciem dokumentu usuń z niego logotyp lub zastąp logo placówki.