Zaświadczenie o przeprowadzonym lekarskim badaniu kwalifikacyjnym

Zaświadczenie o przeprowadzonym lekarskim badaniu kwalifikacyjnym do szczepienia ochronnego potwierdza przeprowadzenie odpowiedniego badania przez lekarza przed obowiązkowym szczepieniem ochronnym. Dokument ten rozpoczyna się od nadruku lub pieczątki podmiotu wydającego zaświadczenie.

W dalszej części zaświadczenia wpisuje się dokładną datę i godzinę przeprowadzenia badania kwalifikacyjnego. Następnie znajdują się w nim dane pacjenta, w tym pełne imię i nazwisko, data urodzenia, adres zamieszkania oraz numer PESEL lub, w przypadku jego braku, numer dokumentu tożsamości.

Kluczowym elementem dokumentu są szczegółowe wyniki badania. Jeśli podczas badania nie stwierdzono przeciwwskazań do przeprowadzenia szczepienia, należy to odpowiednio zaznaczyć, podając nazwę szczepienia. W przypadku stwierdzenia przeciwwskazań dokument musi zawierać uzasadnienie oraz informację o ewentualnym odroczeniu szczepienia. W sytuacjach wymagających długotrwałego odroczenia wpisuje się dokładną nazwę szczepienia oraz datę odroczenia. Jeśli pacjent wymaga konsultacji specjalistycznej, zaświadczenie musi zawierać nazwę poradni oraz inne wymagane informacje.

W sekcji uwag i zaleceń lekarz może wpisać dodatkowe informacje dotyczące stanu zdrowia pacjenta oraz konieczność przeprowadzenia dodatkowych badań.  

Zaświadczenie powinno być wypełnione przez lekarza przeprowadzającego badanie kwalifikacyjne lub konsultację specjalistyczną. Sekcje dotyczące przeciwwskazań i skierowań na konsultację specjalistyczną są obowiązkowe tylko w przypadku ich stwierdzenia podczas badania.

Przestrzeganie tych zasad zapewnia, że dokument jest wypełniony zgodnie z wymaganiami formalnymi.

Pobierz wzór Zaświadczenia o przeprowadzonym lekarskim badaniu kwalifikacyjnym!