Jeżeli pacjent na wypisie ze szpitala dostrzeże błąd – ze względu na znaczenie tego dokumentu dla dalszego leczenia – może poprosić lekarza o zmianę zapisu. Zmiana ta powinna nastąpić przez przekreślenie poprzedniego zapisu, opatrzenie przekreślenia datą i podpisem lekarza. Dowiedz się, co jeszcze jest niezbędne.

Wypis ze szpitala jest dokumentem medycznym, a lekarz wypisujący pacjenta z placówki na podstawie historii choroby wystawia kartę informacyjną z leczenia szpitalnego w jednym egzemplarzu z dwiema kopiami.

Kartę informacyjną podpisuje lekarz wypisujący i ordynator lub inny lekarz kierujący oddziałem.

Powinny się w niej znaleźć co najmniej:

• rozpoznanie choroby w języku polskim,

• wyniki badań diagnostycznych, konsultacyjnych,

• zastosowane leczenie, w przypadku wykonania zabiegu - jego datę,

• wskazania dotyczące dalszego sposobu leczenia, żywienia, pielęgnowania lub trybu życia,

• orzeczony przy wypisie okres czasowej niezdolności do pracy, a w miarę potrzeby ocenę zdolności do wykonywania dotychczasowego zatrudnienia,

• adnotacje o produktach leczniczych i wyrobach medycznych zapisanych na receptach wystawionych pacjentowi,

• terminy planowanych konsultacji.

Te elementy karty informacyjnej leczenia szpitalnego zawierają dane mające znaczenie prawne dla pacjenta, np. orzeczenie o czasowej niezdolności do wykonywania określonego rodzaju pracy i informacje istotne w przypadku ewentualnego dochodzenia od szpitala bądź lekarza roszczeń odszkodowawczych.

Możliwość wnoszenia przez pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego sprzeciwu wobec opinii albo orzeczenia lekarskiego, jeżeli mają one wpływ na prawa lub obowiązki pacjenta wynikające z przepisów prawa wprowadziła również ustawa z 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta.

Zapis ten był komentowany, ponieważ zakres prawa do sprzeciwu jest dyskusyjny. Jeżeli bowiem założyć, że każde orzeczenie lekarskie, także zawarte w karcie informacyjnej leczenia szpitalnego, może być przedmiotem sprzeciwu do Komisji Lekarskiej, wówczas pacjenci w przypadku odmowy sprostowania zapisów karty przez lekarza ją wystawiającego lub ordynatora, mieliby prawo w terminie 30 dni od wydania orzeczenia albo opinii do złożenia sprzeciwu. Sprzeciw wymaga uzasadnienia, w tym wskazania przepisu, z którego wynikają prawa lub obowiązki pacjenta, które zostały zagrożone. W przypadku braku wskazania tych przepisów sprzeciw jest zwracany osobie, która go wniosła.

Komisja Lekarska na podstawie dokumentacji medycznej oraz, w miarę potrzeby, po przeprowadzeniu badania pacjenta, niezwłocznie wydaje orzeczenie, nie później niż w terminie 30 dni od dnia wniesienia sprzeciwu. Od rozstrzygnięcia Komisji Lekarskiej nie przysługuje odwołanie.

Zasadność żądania pacjenta dotyczącego sprostowania karty informacyjnej leczenia szpitalnego powinna być zatem każdorazowo rozpoznawana indywidualnie, po dokładnej analizie, który z przepisowych zapisów karty ma podlegać sprostowaniu. Jeżeli żądanie jest zasadne i dotyczy treści mającej znaczenie z punktu widzenia praw pacjenta, powinno być uwzględnione bez konieczności odwoływania się do Komisji Lekarskiej.