We wzorze zlecenia badania laboratoryjnego w pierwszej kolejności, w lewym górnym rogu, umieść pieczęć podmiotu kierującego.

Poniżej wpisz miejscowość i datę wystawienia skierowania.

Następnie wskaż podmiot, do którego kierujesz pacjenta na badanie. W tym miejscu wpisz więc nazwę jednostki, jej adres oraz numer kontaktowy.

Kolejno wpisz dane dotyczące pacjenta. Umieść te wszystkie informacje, które wskazano w poprzednim akapicie. Określ płeć pacjenta przez skreślenie oznaczenia, które nie jest właściwe oraz wpisz numer telefonu kontaktowego do pacjenta.

Przez skreślenie niewłaściwego oznaczenia wskaz również tryb wykonania badania. Następnie wpisz rodzaj pobranego materiału i jego pochodzenie oraz jakie badanie zlecono.

Formularz zlecenia badania laboratoryjnego powinien zawierać przede wszystkim:

• dane dotyczące pacjenta, a więc jego imię i nazwisko, datę urodzenia, miejsce zamieszkania lub oddział szpitalny na którym przebywa, płeć, numer PESEL, a w przypadku osoby niemającej numeru PESEL ‒ nazwę i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość bądź numer identyfikacyjny pacjenta, który podawany jest przy braku innych danych;

• pieczęć i podpis lekarza zlecającego badanie lub imię i nazwisko oraz nazwę i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość innej osoby upoważnionej do zlecenia badania;

• dane jednostki zlecającej badania; miejsce przesłania wyniku badania lub dane osoby upoważnionej do odbioru wyniku lub sprawozdania z badania;

• rodzaj materiału i jego pochodzenie;

• zlecone badania;

• tryb wykonywania badania;

• datę i godzinę pobrania materiału do badania;

• dane osoby pobierającej materiał do badania; datę i godzinę przyjęcia materiału do laboratorium oraz istotne dane kliniczne pacjenta.

Zważywszy, że ustawodawca posługuje się sformułowaniem „w szczególności”, skierowanie może zawierać również inne, bardziej szczegółowe treści.

W zaprezentowanym wzorze zlecenia badania laboratoryjnego, w pierwszej kolejności, w lewym górnym rogu, umieść pieczęć podmiotu kierującego, a poniżej wpisz miejscowość oraz datę wystawienia skierowania. Następnie wskaż podmiot, do którego pacjent jest kierowany na badanie.

W tym miejscu wpisz więc nazwę jednostki, jej adres oraz numer kontaktowy. Kolejno wpisz dane dotyczące pacjenta, a więc umieść te wszystkie informacje, które wskazano w poprzednim akapicie. Przy czym określ płeć pacjenta przez skreślenie oznaczenia, które nie jest właściwe oraz wpisz numer telefonu kontaktowego do pacjenta. Poprzez skreślenie niewłaściwego oznaczenia wskaz również na tryb wykonania badania, a następnie wpisz rodzaj pobranego materiału i jego pochodzenie oraz jakie badanie zlecono.

Kolejno wpisz dane jednostki zlecającej badanie. Wskaż zatem jej nazwę, adres oraz numer telefonu kontaktowego.

W dalszej części umieść informację na temat wskazania do wykonania badania oraz podaj istotne dane kliniczne dotyczące pacjenta, a więc np. na jakie inne choroby cierpi pacjent, bądź czy przeszedł w nieodległym czasie zabieg chirurgiczny.

Następnie wskaż miejsce przesłania wyniku badania lub dane osoby upoważnionej do odbioru wyniku lub sprawozdania z badania oraz podaj datę i godzinę pobrania materiału do badania oraz datę i godzinę przyjęcia materiału do laboratorium. Poniżej umieść dane osoby pobierającej materiał do badania.

Wpis zakończ pieczęcią i podpisem lekarza zlecającego badanie lub wskaż imię i nazwisko oraz nazwa i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość innej osoby upoważnionej do zlecenia badania.