Kwestie związane z prowadzeniem dokumentacji medycznej opisano w rozporządzeniu ministra zdrowia z 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania. Co więcej, zgodnie z przepisami ustawy z 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta w dokumentacji medycznej musi się znaleźć opis stanu zdrowia pacjenta, przez co ustawodawca rozumie ogólny stan, w jakim pacjent zgłasza się do lekarza.

Nie chodzi tu o wskazanie konkretnej jednostki chorobowej, lecz scharakteryzowanie tego, co każdy lekarz może ustalić na pierwszy rzut oka (popularnie nazywa się to czasem Strassendiagnose) lub określić bez większych problemów za pomocą podstawowych badań, które można wykonać zawsze i wszędzie. Tym samym lekarz specjalista z danego zakresu nie ma obowiązku przeprowadzania u każdego pacjenta szczegółowych badań niezwiązanych z jego dziedziną – ma on jednak obowiązek określenia ogólnego stanu zdrowia pacjenta.

Zgodnie z obecnie obowiązującymi przepisami przy udzielaniu świadczenia zdrowotnego po raz pierwszy w podmiocie udzielającym ambulatoryjnych świadczeń zdrowotnych należy założyć pacjentowi kartę historii zdrowia i choroby. Jeżeli uzasadnia to rodzaj udzielanych świadczeń zdrowotnych, taką kartę zakłada się również w określonej komórce organizacyjnej tego podmiotu. W praktyce lekarze bardzo często zapominają o opisywaniu stanu zdrowia pacjenta i narażają się przez to na zarzut niezbadania pacjenta, ewentualnie fragmentarycznego potraktowania pacjenta.

Nowo zakładana historii zdrowia i choroby musi obligatoryjnie zawierać oznaczenie podmiotu leczniczego, w tym m.in. nazwę podmiotu, kod resortowy, nazwę zakładu leczniczego oraz nazwę jednostki organizacyjnej, a także jej kod resortowy (w przypadku podmiotu leczniczego), nazwę komórki organizacyjnej, w której udzielono świadczeń zdrowotnych.

Niewątpliwie w karcie należy oznaczyć pacjenta przez wskazanie nazwiska i imienia, daty urodzenia, płci, miejsca zamieszkania, numeru ­PESEL, jeżeli go nadano (w przypadku noworodka – PESEL matki, a w stosunku do osób, które nie mają nadanego numeru PESEL – rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość). Gdy pacjent jest osobą małoletnią, całkowicie ubezwłasnowolnioną lub niezdolną do świadomego wyrażenia zgody, należy wskazać nazwisko i imię (imiona) przedstawiciela ustawowego oraz jego miejsce zamieszkania. Należy również oznaczyć osobę udzielającą świadczeń zdrowotnych.

Zgodnie z § 38 rozporządzenia historia zdrowia i choroby musi również zawierać informacje dotyczące ogólnego stanu zdrowia, chorób, problemów zdrowotnych lub urazów, porad ambulatoryjnych lub wizyt domowych, świadczeń pielęgniarki lub położnej realizowanych w warunkach domowych, w tym wizyt patronażowych; pielęgniarskiej opieki długoterminowej, domowej opieki środowiskowej.

Opisując ogólny stan zdrowia pacjenta, należy pamiętać o opisie przebytych chorób, chorobach przewlekłych, pobytach w szpitalu, zabiegach lub operacjach, szczepieniach i stosowanych surowicach, uczuleniach, obciążeniach dziedzicznych, orzeczeniu o niepełnosprawności i jego stopniu albo innych orzeczeniach traktowanych na równi z tym orzeczeniem.

W części dotyczącej porad ambulatoryjnych lub wizyt domowych poza czysto technicznymi informacjami, jak data porady lub wizyty czy oznaczenie lekarza, nie należy zapomnieć o wpisaniu:

• danych z wywiadu i badania przedmiotowego, rozpoznania choroby, problemu zdrowotnego lub urazu;
• informacji o zleconych badaniach diagnostycznych lub konsultacjach;
• adnotacji o zaleconych zabiegach oraz lekach wraz z dawkowaniem lub wyrobach medycznych, w ilościach odpowiadających ilościom zapisanym na receptach lub zleceniach na zaopatrzenie w wyroby medyczne wydanych pacjentowi,
• wynikach badań diagnostycznych wraz z opisem, wynikach konsultacji,
• opisie udzielonych świadczeń zdrowotnych,
• adnotacji o orzeczonym okresie czasowej niezdolności do pracy.

Oczywiście opis zaleceń musi być precyzyjny. Opisać należy nie tylko zaordynowane leki, ale także ich dawkowanie i informację dotyczącą wystawienia recepty. Jeśli zalecane pacjentowi są badania diagnostyczne i konsultacje, to także należy napisać, jak pilne jest ich wykonanie.

Najważniejszym wskaźnikiem, na jakiej podstawie lekarz ma określić ogólny stan zdrowia pacjenta, są dwie okoliczności: wygląd oraz samopoczucie pacjenta. Ponadto istnieją wskaźniki życiowe (parametry życiowe), które pozwalają bez żadnych kontrowersji określić ogólny stan zdrowia pacjenta. Do tych parametrów można zaliczyć np. wygląd („zdrowy”, „chory”, „cierpiący”); puls; ciśnienie tętnicze; liczbę oddechów; saturację; temperaturę ciała.

Po zakończeniu wywiadu i badania warto wpisać zdanie: „Innych dolegliwości nie zgłasza”.

Jeśli wizyta pacjenta jest kolejną, należy odnotować, czy pacjent przestrzega zaleceń lekarskich. Poza swoim bezpieczeństwem należy bowiem pamiętać również o bezpieczeństwie pacjenta. W zależności od konkretnej sytuacji każde odstępstwo od zaleceń może mieć dla niego bardzo istotne konsekwencje.

Oczywiście trzeba też pamiętać, że w dokumentacji medycznej wpisuje się nazwę i numer statystyczny rozpoznania choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych Rewizja Dziesiąta.

Podsumowując: każdy lekarz ma obowiązek określenia ogólnego stanu zdrowia pacjenta oraz opisania go w dokumentacji medycznej. Wydaje się to szczególnie ważne dla lekarzy specjalistów, którzy regularnie opisują tylko problem, z którym pacjent się do nich zgłasza, pomijając ogólny stan zdrowia pacjenta.