Wyobraź sobie, że pani Anna po kilku miesiącach leczenia postanawia zmienić lekarza specjalistę. Chce zabrać swoją dokumentację medyczną, aby nowy lekarz mógł szybko poznać historię choroby i wdrożyć dalsze leczenie. Wydaje się to oczywiste – przecież art. 23 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta jasno mówi, że pacjent ma prawo wglądu do dokumentacji dotyczącej swojego stanu zdrowia.

A jednak w wielu małych, prywatnych gabinetach nadal spotykamy się z sytuacjami, w których albo nie wiedzą, jak dokumentację prowadzić, albo – co gorsza – w ogóle jej nie prowadzą. Nie ma znaczenia, czy to gabinet w centrum dużego miasta, czy w małej miejscowości – problem jest podobny.

Często wynika to z braku znajomości przepisów lub z niedostatecznego nadzoru ze strony organów rejestrowych czy NFZ. Dopiero kiedy pacjent zgłasza się po dokumentację, bo chce ją pokazać innemu lekarzowi, albo przygotowuje się do złożenia skargi czy pozwu o błąd medyczny, okazuje się, że brakuje kluczowych wpisów, a czasem całych kart.

W praktyce oznacza to jedno: jeśli w placówce nie ma wypracowanych procedur prowadzenia i udostępniania dokumentacji medycznej zgodnych z ustawą o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta oraz rozporządzeniem ministra Zdrowia w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej, ryzyko konfliktów z pacjentami i ewentualnych kar finansowych rośnie z każdym dniem.

Wyobraź sobie, że prowadzisz gabinet od kilkunastu lat. Znasz swoich pacjentów po imieniu, pamiętasz ich historie, a w szafach piętrzą się segregatory z dokumentacją. Pewnego dnia postanawiasz jednak zakończyć działalność – może przechodzisz na emeryturę, może zmieniasz profil pracy. I tu pojawia się pytanie: co z tymi wszystkimi kartami, wynikami badań i historiami chorób?

Prawo jest w tej kwestii jednoznaczne. Obowiązek przechowywania i zabezpieczenia dokumentacji medycznej nie znika wraz z zamknięciem drzwi gabinetu. Nawet jeśli pacjenci już się u Ciebie nie leczą, musisz zapewnić im możliwość dostępu do swoich danych medycznych przez okres wskazany w ustawie (art. 29 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta).

Są dwa scenariusze:

• gdy ktoś przejmuje Twoją działalność – dokumenty automatycznie przechodzą do tego podmiotu, który wchodzi w Twoje obowiązki. Pacjent nie musi szukać swojej historii leczenia po całym mieście – wie, że znajdzie ją w nowym miejscu;
• gdy działalność kończy się definitywnie – masz obowiązek zawrzeć umowę z innym podmiotem (np. inną przychodnią, podmiotem archiwizującym dokumentację), który zajmie się jej przechowywaniem. Dane tego podmiotu trzeba zgłosić do organu prowadzącego rejestr podmiotów wykonujących działalność leczniczą razem z wnioskiem o wykreślenie Twojej praktyki z rejestru. Dzięki temu pacjenci będą wiedzieli, gdzie mogą odebrać swoje dokumenty, nawet jeśli Twój gabinet zniknie z mapy.

W praktyce oznacza to, że zabezpieczenie dokumentacji to ostatni obowiązek, jaki pełnisz wobec swoich pacjentów – nawet po zakończeniu pracy. To nie tylko wymóg prawny, ale też element budowania zaufania, które często trwało latami.

Prawo przewiduje, że odmowa udostępnienia dokumentacji jest możliwa tylko wtedy, gdy istnieją ku temu obiektywne powody. Mogą to być:

• przeszkody prawne – np., gdy o dokumentację wnioskuje osoba nieuprawniona w rozumieniu art. 26 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, czyli ktoś, kto nie jest pacjentem, jego przedstawicielem ustawowym ani osobą przez niego upoważnioną,

• przeszkody faktyczne – np. gdy dokumentacja została zniszczona w pożarze lub zaginęła, mimo że placówka dopełniła obowiązku jej zabezpieczenia.

Pamiętaj, że lekarz nie ma prawa odmówić wydania dokumentacji z powodów subiektywnych, takich jak zmiana lekarza przez pacjenta, zakończenie udzielania świadczeń w ramach NFZ czy osobiste uprzedzenia.

Jeżeli jednak odmowa jest uzasadniona, musi być sporządzona na piśmie lub w formie elektronicznej – zgodnie z formą wniosku. W treści dokumentu trzeba jasno wskazać przyczynę odmowy. Dzięki temu pacjent lub inny uprawniony podmiot może podjąć dalsze kroki, np. odwołać się do Rzecznika Praw Pacjenta.

Sprawdź też: Spóźnienie z wydaniem dokumentacji medycznej

Pacjent przychodzi po swoją dokumentację, a w szafie – pusto. „Zgubiła się”, „przecież on już się u nas nie leczy” – to tłumaczenia, które nie mają żadnej mocy przed sądem czy NFZ. Brak dokumentacji, jej zagubienie, odmowa wydania albo – przeciwnie – udostępnienie jej osobie nieuprawnionej mogą mieć dla lekarza i placówki poważne skutki.

Po pierwsze – odpowiedzialność zawodowa. Lekarz ma obowiązek prowadzić i udostępniać dokumentację medyczną. Jeśli pacjent uzna, że jego prawa zostały naruszone, może zgłosić sprawę do rzecznika odpowiedzialności zawodowej. W razie potwierdzenia przewinienia grozi upomnienie, nagana lub kara pieniężna na cel społeczny.

Po drugie – ryzyko naruszenia zbiorowych praw pacjentów. Jeśli odmawianie wydania dokumentacji staje się praktyką placówki, Rzecznik Praw Pacjenta może nakazać natychmiastowe zaprzestanie takiego działania i nałożyć karę sięgającą 500 000 zł.

Po trzecie – sankcje od NFZ. W przypadku świadczeń finansowanych ze środków publicznych, nieprawidłowe prowadzenie dokumentacji lub brak jej wydania może skutkować karą umowną do 1% wartości kontraktu.

Po czwarte – odpowiedzialność także po zamknięciu działalności. Nawet po zakończeniu pracy gabinetu ostatni kierownik lub lekarz ma obowiązek zapewnić przechowywanie i udostępnianie dokumentacji przez okres wskazany w ustawie. Brak realizacji tego obowiązku może oznaczać karę do trzykrotności przeciętnego wynagrodzenia.

Po piąte – naruszenie RODO. Udostępnienie dokumentacji osobie nieuprawnionej to nie tylko złamanie praw pacjenta, ale również poważne naruszenie ochrony danych osobowych. Prezes UODO może nałożyć wysoką karę finansową, a pacjent dochodzić odszkodowania za ujawnienie swoich danych.

I wreszcie – utrata zaufania pacjentów. Wystarczy jeden wpis w Internecie, by reputacja budowana latami została podważona. A dobre imię w ochronie zdrowia to kapitał, którego nie da się łatwo odbudować.