Wyobraź sobie, że pani Anna po kilku miesiącach leczenia postanawia zmienić lekarza specjalistę. Chce zabrać swoją dokumentację medyczną, aby nowy lekarz mógł szybko poznać historię choroby i wdrożyć dalsze leczenie. Wydaje się to oczywiste – przecież art. 23 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta jasno mówi, że pacjent ma prawo wglądu do dokumentacji dotyczącej swojego stanu zdrowia.

A jednak w wielu małych, prywatnych gabinetach nadal spotykamy się z sytuacjami, w których albo nie wiedzą, jak dokumentację prowadzić, albo – co gorsza – w ogóle jej nie prowadzą. Nie ma znaczenia, czy to gabinet w centrum dużego miasta, czy w małej miejscowości – problem jest podobny.

Często wynika to z braku znajomości przepisów lub z niedostatecznego nadzoru ze strony organów rejestrowych czy NFZ. Dopiero kiedy pacjent zgłasza się po dokumentację, bo chce ją pokazać innemu lekarzowi, albo przygotowuje się do złożenia skargi czy pozwu o błąd medyczny, okazuje się, że brakuje kluczowych wpisów, a czasem całych kart.

W praktyce oznacza to jedno: jeśli w placówce nie ma wypracowanych procedur prowadzenia i udostępniania dokumentacji medycznej zgodnych z ustawą o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta oraz rozporządzeniem ministra Zdrowia w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej, ryzyko konfliktów z pacjentami i ewentualnych kar finansowych rośnie z każdym dniem.

Wyobraź sobie, że prowadzisz gabinet od kilkunastu lat. Znasz swoich pacjentów po imieniu, pamiętasz ich historie, a w szafach piętrzą się segregatory z dokumentacją. Pewnego dnia postanawiasz jednak zakończyć działalność – może przechodzisz na emeryturę, może zmieniasz profil pracy. I tu pojawia się pytanie: co z tymi wszystkimi kartami, wynikami badań i historiami chorób?

Prawo jest w tej kwestii jednoznaczne. Obowiązek przechowywania i zabezpieczenia dokumentacji medycznej nie znika wraz z zamknięciem drzwi gabinetu. Nawet jeśli pacjenci już się u Ciebie nie leczą, musisz zapewnić im możliwość dostępu do swoich danych medycznych przez okres wskazany w ustawie (art. 29 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta).

Są dwa scenariusze:

• gdy ktoś przejmuje Twoją działalność – dokumenty automatycznie przechodzą do tego podmiotu, który wchodzi w Twoje obowiązki. Pacjent nie musi szukać swojej historii leczenia po całym mieście – wie, że znajdzie ją w nowym miejscu;
• gdy działalność kończy się definitywnie – masz obowiązek zawrzeć umowę z innym podmiotem (np. inną przychodnią, podmiotem archiwizującym dokumentację), który zajmie się jej przechowywaniem. Dane tego podmiotu trzeba zgłosić do organu prowadzącego rejestr podmiotów wykonujących działalność leczniczą razem z wnioskiem o wykreślenie Twojej praktyki z rejestru. Dzięki temu pacjenci będą wiedzieli, gdzie mogą odebrać swoje dokumenty, nawet jeśli Twój gabinet zniknie z mapy.

W praktyce oznacza to, że zabezpieczenie dokumentacji to ostatni obowiązek, jaki pełnisz wobec swoich pacjentów – nawet po zakończeniu pracy. To nie tylko wymóg prawny, ale też element budowania zaufania, które często trwało latami.

Prawo przewiduje, że odmowa udostępnienia dokumentacji jest możliwa tylko wtedy, gdy istnieją ku temu obiektywne powody. Mogą to być:

• przeszkody prawne – np., gdy o dokumentację wnioskuje osoba nieuprawniona w rozumieniu art. 26 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, czyli ktoś, kto nie jest pacjentem, jego przedstawicielem ustawowym ani osobą przez niego upoważnioną,

• przeszkody faktyczne – np. gdy dokumentacja została zniszczona w pożarze lub zaginęła, mimo że placówka dopełniła obowiązku jej zabezpieczenia.

Pamiętaj, że lekarz nie ma prawa odmówić wydania dokumentacji z powodów subiektywnych, takich jak zmiana lekarza przez pacjenta, zakończenie udzielania świadczeń w ramach NFZ czy osobiste uprzedzenia.

Jeżeli jednak odmowa jest uzasadniona, musi być sporządzona na piśmie lub w formie elektronicznej – zgodnie z formą wniosku. W treści dokumentu trzeba jasno wskazać przyczynę odmowy. Dzięki temu pacjent lub inny uprawniony podmiot może podjąć dalsze kroki, np. odwołać się do Rzecznika Praw Pacjenta.

Pewnego dnia przychodzi pacjent, prosi o swoją dokumentację, a w szafie – pusto. „Zgubiła się”, „przecież on już się u nas nie leczy” – to zdania, które słyszymy niestety zbyt często. Tyle że takie tłumaczenia nie mają mocy przed sądem czy NFZ. Brak dokumentacji lub odmowa jej wydania może mieć dla placówki i lekarza poważne skutki.

Po pierwsze – odpowiedzialność zawodowa lekarza. Zgodnie z zasadami etyki lekarskiej oraz przepisami o wykonywaniu zawodu, lekarz ma obowiązek prowadzić i udostępniać dokumentację medyczną. Jeśli pacjent uzna, że jego prawa zostały naruszone, może zgłosić sprawę do rzecznika odpowiedzialności zawodowej przy okręgowej izbie lekarskiej. Jeśli dowody potwierdzą przewinienie, lekarz może otrzymać upomnienie, naganę lub karę pieniężną na cel społeczny.

Po drugie – ryzyko uznania działania za praktykę naruszającą zbiorowe prawa pacjentów. Jeśli brak wydawania dokumentacji jest regułą w placówce (np. odmawia się jej osobom, które przestały się leczyć w danym miejscu lub były pacjentkami komercyjnymi), Rzecznik Praw Pacjenta może wydać decyzję nakazującą natychmiastowe zaprzestanie takich praktyk i wskazać działania naprawcze. Zlekceważenie tej decyzji grozi karą pieniężną do 500 000 zł.

Po trzecie – sankcje od NFZ. Jeśli świadczenia były finansowane ze środków publicznych, brak lub nieprawidłowe prowadzenie dokumentacji może skończyć się karą umowną do 1% wartości kontraktu w danym zakresie świadczeń.

Po czwarte – odpowiedzialność także po zamknięciu działalności. Nawet po zakończeniu pracy lekarz lub ostatni kierownik podmiotu leczniczego musi zapewnić przechowywanie i udostępnianie dokumentacji przez okres wymagany ustawą o prawach pacjenta. Jeśli tego nie zrobi, organ rejestrowy może nałożyć karę do trzykrotności przeciętnego wynagrodzenia.

I wreszcie – ryzyko utraty zaufania pacjentów. W dobie mediów społecznościowych wystarczy jeden wpis, by reputacja budowana latami zaczęła się chwiać. A dobre imię w branży medycznej to kapitał, którego nie da się łatwo odzyskać.

Pobierz wzór: Protokół przekazania dokumentacji medycznej