Do najpopularniejszych skal używanych do oceny ryzyka odleżyn i klasyfikacji ich stopnia zaawansowania należą:

1. Skala Norton – jedna z najstarszych i najprostszych skal, opracowana w 1975 roku przez pielęgniarkę Doreen Norton. Ocena obejmuje pięć czynników: stan fizyczny, stan świadomości, zdolność przemieszczania się, samodzielność przy zmianie pozycji oraz czynności zwieraczy odbytu i cewki moczowej. Każdy z tych czynników jest oceniany w skali od 1 do 4, gdzie wyższe wartości oznaczają lepszy stan pacjenta.
2. Skala Waterlow – stosowana do oceny ryzyka odleżyn, uwzględniając więcej czynników niż skala Norton, takich jak wiek pacjenta, rodzaj skóry, odżywianie, mobilność, kontynencja, schorzenia neurologiczne i obecność odleżyn w przeszłości.
3. Skala Bradena – popularna w Stanach Zjednoczonych, ocenia sześć czynników: percepcję sensoryczną, wilgotność skóry, aktywność fizyczną, mobilność, odżywianie oraz tarcie i ścinanie. Skala ta pozwala na dokładne oszacowanie ryzyka wystąpienia odleżyn i planowanie odpowiednich działań profilaktycznych.
4. Skala Douglas – skupia się na ocenie stanu fizycznego, aktywności i stanu świadomości pacjenta, podobnie jak skala Norton, ale z większym naciskiem na czynniki medyczne związane z mobilnością i zdrowiem ogólnym.
5. Skala Dutch Consensus Prevention of Bedsores (CBO) – holenderska skala oceny ryzyka, która integruje różne podejścia do profilaktyki i leczenia odleżyn, bazując na konsensusie ekspertów w tej dziedzinie.

Klasyfikację odleżyn można przeprowadzić np. na podstawie skali Torrance’a, która opisuje pięć stopni odleżyn, od najmniej zaawansowanych do najbardziej zagrażających zdrowiu. Skala ta pomaga w dokładnym określeniu stopnia zaawansowania odleżyny i dostosowaniu odpowiednich metod leczenia.

Można również skorzystać z innych skal, takich jak:

1. Skala Enisa i Sarmiento – skala opracowana przez Enisa i Sarmiento, która ocenia ryzyko i stan odleżyn w sposób zbliżony do skali Norton, z dodatkowymi kryteriami uwzględniającymi specyficzne potrzeby pacjentów.
2. Skala Guttmana – narzędzie oceny ryzyka, które szczegółowo bada różne aspekty stanu zdrowia pacjenta, w tym czynniki neurologiczne i kardiologiczne, wpływające na rozwój odleżyn.
3. Skala Twycrossa i Lacka – skala oceny odleżyn, która koncentruje się na specyficznych cechach skóry i tkanki podskórnej, umożliwiając dokładniejszą ocenę stopnia zaawansowania zmian.
4. Skala Campbell – skala oceny ryzyka odleżyn, która uwzględnia szeroki zakres czynników, w tym stan odżywienia, mobilność i ogólny stan zdrowia pacjenta.
5. Skala NPUAP (National Pressure Ulcer Advisory Panel) – skala opracowana przez National Pressure Ulcer Advisory Panel, która opisuje cztery stopnie zaawansowania odleżyn, pomagając w precyzyjnej diagnozie i leczeniu tych zmian skórnych.

Te różnorodne skale umożliwiają personelowi medycznemu dokładną ocenę ryzyka i stanu odleżyn, co jest kluczowe dla skutecznego zapobiegania i leczenia tych poważnych problemów zdrowotnych.

Odleżyny, znane również jako owrzodzenia odleżynowe, to uszkodzenia skóry i leżących pod nią tkanek, które powstają na skutek długotrwałego nacisku na określone obszary ciała.

Najczęściej występują u osób, które są unieruchomione w łóżku lub na wózku inwalidzkim przez dłuższy czas, co ogranicza przepływ krwi do tkanek. Typowe miejsca, gdzie pojawiają się odleżyny, to okolice kości, takie jak pięty, biodra, kość ogonowa oraz łopatki.

Niewłaściwa pielęgnacja skóry, brak odpowiedniej higieny, niedożywienie oraz brak zmiany pozycji ciała to główne czynniki ryzyka ich powstawania. Odleżyny mogą prowadzić do poważnych infekcji i powikłań, dlatego kluczowe jest ich wczesne wykrycie, regularne monitorowanie oraz wdrażanie działań profilaktycznych i leczniczych, aby zapobiec ich powstawaniu i rozwojowi.

Odleżyny początkowo mogą wyglądać jak zaczerwienione obszary na skórze, które nie bledną pod naciskiem palca. W miarę postępu, skóra może stać się ciemnoczerwona, fioletowa lub nawet czarna, wskazując na martwicę tkanek.

W bardziej zaawansowanych stadiach, odleżyny mogą przekształcić się w otwarte rany, które mogą być płytkie lub głębokie, sięgające aż do mięśni, a nawet kości. Te otwarte rany mogą sączyć płyn, ropę i mogą wydzielać nieprzyjemny zapach. Wokół odleżyn skóra może być twarda, ciepła i obrzęknięta, co wskazuje na stan zapalny.

Często pacjenci odczuwają ból w miejscu odleżyny, chociaż w przypadkach poważnych uszkodzeń nerwów, ból może być zmniejszony lub niewyczuwalny. Regularne monitorowanie wyglądu odleżyn jest kluczowe dla odpowiedniego leczenia i zapobiegania powikłaniom.

Leczenie odleżyn i profilaktyka przeciwodleżynowa są kluczowymi elementami opieki nad pacjentami z ograniczoną mobilnością. Profilaktyka obejmuje regularną ocenę ryzyka za pomocą skal takich jak Norton, Braden czy Waterlow oraz wdrażanie odpowiednich działań zapobiegawczych, takich jak częsta zmiana pozycji pacjenta, stosowanie specjalistycznych materacy i poduszek odleżynowych, a także utrzymanie skóry w czystości i suchości.

Leczenie odleżyn wymaga kompleksowego podejścia, które może obejmować oczyszczanie rany, stosowanie opatrunków specjalistycznych, terapię antybiotykową w przypadku zakażenia oraz interwencje chirurgiczne w cięższych przypadkach.

Kluczowe jest także odpowiednie odżywianie pacjenta, aby wspierać proces gojenia oraz edukacja zarówno pacjentów, jak i personelu medycznego w zakresie zapobiegania i leczenia odleżyn.

Działania te nie tylko poprawiają jakość życia pacjentów, ale również znacznie zmniejszają ryzyko powikłań związanych z odleżynami.

Skalę Norton opracowała w 1975 roku pielęgniarka Doreen Norton. Jest to bardzo prosta skala, na podstawie której ocenia się pięć czynników i w ten sposób szacuje się ryzyko wystąpienia odleżyn.

Odleżyny są częstym problemem medycznym, szczególnie wśród pacjentów długoterminowo unieruchomionych, takich jak osoby starsze, pacjenci z urazami rdzenia kręgowego czy osoby przebywające na oddziałach intensywnej terapii. Szacuje się, że odleżyny dotykają od 10% do 30% hospitalizowanych pacjentów, a ich częstość występowania może być jeszcze wyższa w domach opieki i innych placówkach długoterminowej opieki.

Częstość występowania odleżyn jest ściśle związana z jakością opieki, regularnością zmiany pozycji pacjentów, stosowaniem odpowiednich materacy przeciwodleżynowych oraz ogólnym stanem zdrowia pacjentów. Zapobieganie odleżynom i ich wczesne wykrywanie są kluczowe dla zmniejszenia częstości ich występowania i ograniczenia poważnych powikłań, które mogą z nich wynikać.

Uzupełniając Kartę oceny ryzyka wystąpienia odleżyn według skali Norton, w pierwszej kolejności należy wpisać nazwisko i imię pacjenta, co pozwala na jednoznaczną identyfikację osoby, której dotyczy dokument.

Następnie należy podać datę wystąpienia ryzyka, czyli dokładny dzień, od którego zaczęto prowadzić kartę i monitorować stan pacjenta. Jest to istotne, ponieważ pozwala na śledzenie postępów w ocenie ryzyka i skuteczności podjętych działań profilaktycznych.

Kolejnym krokiem jest określenie wskazanej częstotliwości przeprowadzania ponownych ocen ryzyka lub odleżyn. Ta informacja jest kluczowa dla zapewnienia ciągłości i regularności monitorowania stanu pacjenta. Częstotliwość oceny może różnić się w zależności od indywidualnych potrzeb pacjenta, jego stanu zdrowia oraz występujących czynników ryzyka. Regularne przeprowadzanie oceny pozwala na wczesne wykrywanie ewentualnych zmian i szybkie wdrożenie odpowiednich działań profilaktycznych lub leczniczych.

Przykładowo, jeśli pacjent jest w wysokim stopniu zagrożony wystąpieniem odleżyn, oceny mogą być przeprowadzane codziennie lub co kilka dni. W przypadku mniejszego ryzyka, wystarczająca może być ocena co tydzień. Określenie częstotliwości ocen jest zatem niezbędne do skutecznego zarządzania ryzykiem odleżyn i zapobiegania ich powstawaniu.

Skala Norton ma formę tabeli. Ocenie poddajesz kolejno pięć czynników ryzyka, każdy czynnik jest oceniany w skali od 1 do 4, a każda wartość punktowa ma krótki opis, co ułatwia przypisanie odpowiedniej wartości do istniejącego stanu faktycznego.

Ocenie podlega stan fizyczny pacjenta, i tutaj, 4 punkty przyznasz, gdy stan ten jest „bardzo dobry”, 3 punkty, gdy jest „dobry”, 2 punkty, gdy jest „średni” i 1 punkt, gdy jest „bardzo ciężki”.

Następnie powinieneś ocenić stan świadomości pacjenta – 4 punkty otrzyma pacjent, który ma „pełną przytomność/świadomość”, 3 punkty, gdy u pacjenta występuje „apatia”, 2 punkty, gdy pojawiają się „zaburzenia świadomości” i 1 punkt, gdy u pacjenta występuje „stupor lub śpiączka”.

Trzecim czynnikiem podlegającym ocenie jest zdolność przemieszczania się. Tutaj również, im pacjent jest bardziej sprawny, tym otrzyma więcej punktów – 4 punkty otrzyma, gdy „chodzi samodzielnie”, 3 punkty, gdy „chodzi z asystą”, 2 punkty, gdy „porusza się na wózku” i 1 punkt, gdy „stale pozostaje w łóżku”.

Kolejno musisz ocenić samodzielność przy zmianie pozycji – 4 punkty wpiszesz, gdy ta samodzielność jest „pełna”, 3 punkty, gdy jest „ograniczona”, 2 punkty, gdy jest „bardzo ograniczona” oraz 1 punkt, gdy występuje „całkowita niesprawność”.

Ostatnim czynnikiem podlegającym ocenie są czynności zwieraczy odbytu i cewki – 4 punkty przyznasz, gdy u pacjenta zachowała się „pełna sprawność”, 3 punkty, gdy występuje „sporadyczne moczenie”, 2 punkty, gdy występuje „częste moczenie” i 1 punkt, gdy zachodzi „całkowite nietrzymanie moczu”.

Oceniając poszczególne czynniki, odpowiednie wartości punktowe wpisujesz do kolejnych kolumn w tabeli. Ważne jednak, by podać również datę oceny. Datę wpisujesz więc w wierszu powyżej wiersza „liczba punktów”. Następnie, musisz zsumować punkty przyznane za poszczególne czynniki, a otrzymaną sumę wpisujesz na końcu tabeli. Ryzyko odleżyn stwierdza się u pacjentów z wynikiem równym 14 punktów lub mniejszym.

Dodatkowo w karcie powinna znaleźć się informacja na temat odleżyn, jeżeli już się pojawiły. W odrębnej tabeli wpisujesz zatem stopień zaawansowania odleżyny, jej lokalizację, średnicę oraz podajesz, czy pojawił się wyciek lub martwica. W tabeli możesz wpisać także inne istotne informacje na temat powstałej odleżyny.

Dane osobowe pacjenta

1. Nazwisko i imię: wpisz nazwisko i imię pacjenta. Przykład: Jan Kowalski
2. Data wystąpienia ryzyka: wpisz datę, kiedy stwierdzono ryzyko odleżyn. Przykład: 2.04.2024 r.
3. Wskazana częstotliwość oceny ryzyka/odleżyny: wpisz, jak często należy oceniać ryzyko lub stan odleżyn. Przykład: co 3 dni

Ocena czynników ryzyka

Wpisz odpowiednie wartości punktowe dla każdego czynnika ryzyka oraz daty oceny.

Czynniki ryzyka i wartości punktowe

Suma punktów

Zsumuj punkty za każdy czynnik ryzyka dla każdej daty oceny.

Przykładowe wartości

Ryzyko odleżyn stwierdza się u pacjentów z wynikiem równym 14 punktów lub mniejszym.

Ocena odleżyny

Jeśli stwierdzono odleżynę, wypełnij poniższe pola:

1. Stopień zaawansowania: opisz stopień zaawansowania odleżyny.
2. Lokalizacja:wpisz miejsce, gdzie znajduje się odleżyna.
3. Średnica:wpisz średnicę odleżyny.
4. Wyciek: opisz, czy występuje wyciek z odleżyny.
5. Martwica: opisz stan martwicy, jeśli występuje.
6. Inne: wpisz inne obserwacje dotyczące odleżyny.

Podpis pielęgniarki:wpisz swoje nazwisko i imię oraz datę wypełnienia karty.