Pewnego dnia do rejestracji przychodzi pacjent z plikiem dokumentów w ręku. Wyraźnie zdenerwowany tłumaczy, że musi złożyć dokumentację w ZUS-ie, bo od tego zależy jego prawo do świadczenia. Oryginałów nie może oddać, bo to jedyny komplet w placówce. Prosi więc o kopie, ale z takim zastrzeżeniem: muszą być „poświadczone za zgodność”. Wie, że jeśli ktoś zakwestionuje ich autentyczność, jego sprawa może utknąć na miesiące.

To właśnie w takich sytuacjach poświadczenie kopii dokumentacji medycznej staje się dla pacjenta nie tyle formalnością, ile realnym zabezpieczeniem. Placówka swoim podpisem i pieczęcią bierze odpowiedzialność za to, że kopia wiernie odzwierciedla oryginał, a pacjent zyskuje pewność, że nie będzie musiał bronić autentyczności dokumentów w trakcie postępowania.

Poświadczenie zgodności kopii dokumentacji medycznej z oryginałem to dla pacjenta nie tylko formalność, ale realna ochrona jego interesów. Takie kopie często stają się podstawą w postępowaniach przed sądem czy w ZUS-ie, a brak ich właściwego potwierdzenia może podważyć wiarygodność całego materiału. Dzięki poświadczeniu pacjent nie musi też udostępniać oryginałów, które powinny pozostać w placówce.

Choć przepisy nie określają wprost procedury takiego poświadczenia, na podmiotach leczniczych spoczywa obowiązek zachowania najwyższej staranności, aby odwzorowanie w pełni odpowiadało oryginałowi. W praktyce oznacza to konieczność wykonania czytelnej kopii i opatrzenia jej jasnym, profesjonalnym potwierdzeniem zgodności. To prosta czynność, która może zadecydować o tym, czy dokumentacja zostanie uznana za wiarygodną i nie zostanie zakwestionowana przez instytucję, do której trafi.

Ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta nie określa zasad poświadczania dokumentacji medycznej „za zgodność z oryginałem” – dotyczy to zarówno kopii, jak i odpisów.

W praktyce, jeśli pacjent o to wystąpi, placówka może sporządzić poświadczenie. W takim przypadku musisz upewnić się, że wydana kopia lub odpis w pełni odzwierciedlają treść oryginału – wtedy Twoje poświadczenie będzie wiarygodnym potwierdzeniem ich autentyczności.

Najczęściej poświadczenie „za zgodność z oryginałem” wykonujesz poprzez opieczętowanie każdej strony kopii lub odpisu pieczęcią z napisem „POŚWIADCZAM ZA ZGODNOŚĆ Z ORYGINAŁEM” (lub równoważnym) oraz parafowanie każdej strony przez osobę upoważnioną. Pamiętaj, że proces jest prosty, ale wymaga staranności i czasu. Dlatego zaplanuj go, tak aby nie opóźniał wydania dokumentacji pacjentowi.

Alternatywą dla poświadczania każdej strony osobno jest wykonanie jednego, zbiorczego poświadczenia całego pakietu dokumentacji. W takim przypadku musisz zadbać o to, aby poświadczenie było czytelne i nie budziło wątpliwości co do kompletności oraz autentyczności dokumentu.

Stosuj następujące zasady:

• ponumeruj strony dokumentacji kolejno i trwale je zepnij lub zszyj. Zmniejszysz w ten sposób ryzyko zagubienia lub podmiany którejkolwiek karty,
• w treści poświadczenia wskaż dokładnie, jakiej dokumentacji dotyczy oraz podaj zakres numeracji stron w formacie „od … do …”. Jeśli poświadczenie umieszczasz na oddzielnej kartce, zszyj ją razem z kopią,
• dołącz upoważnienie dla pracownika, który dokonuje poświadczenia – nie jest to obowiązkowe, ale zwiększa wiarygodność całego dokumentu.

Pamiętaj, że prawo nie narzuca jednego wzoru ani formy poświadczenia. Możesz poświadczyć dokument zarówno strona po stronie, jak i całościowo. Ostateczne uznanie dokumentu za wiarygodny zależy jednak od odbiorcy i okoliczności sprawy.

Jeżeli dokumentacja jest prowadzona elektronicznie i udostępniasz ją w formie wydruku, musisz potwierdzić jego zgodność z zapisami w systemie. Na wydruku umieść swoje oznaczenie – imię, nazwisko, stanowisko oraz podpis. Wydruk sporządź tak, aby możliwa była identyfikacja osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych.

Pamiętaj, że nie ma obowiązku, aby te osoby składały dodatkowe podpisy na wydrukach przekazywanych pacjentowi.

Od 4 maja 2019 r. musisz udostępnić pacjentowi pierwszą kopię jego dokumentacji medycznej bez pobierania opłat. Dopiero za kolejne kopie, a także za wyciągi lub odpisy, możesz naliczyć opłatę.

Poświadczenie kopii dokumentacji „za zgodność z oryginałem” to dodatkowa czynność wymagająca pracy personelu, jednak prawo nie pozwala pobierać za nią odrębnej opłaty.