Dokumentacja medyczna to nie tylko karty choroby i wyniki badań. To usystematyzowany zbiór informacji o stanie zdrowia pacjenta i udzielonych mu świadczeniach, który każdy podmiot leczniczy ma obowiązek prowadzić zgodnie z ustawą o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta oraz rozporządzeniem ministra zdrowia z 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania.

Przepisy jasno określają, co to jest dokumentacja medyczna, co musi się w niej znaleźć i w jakiej formie może być prowadzona. Dzięki temu dokumentacja pełni nie tylko funkcję dowodową wobec płatnika i organów kontrolnych, ale przede wszystkim gwarantuje ciągłość leczenia.

Pod pojęciem dokumentacji medycznej kryją się dwa podstawowe rodzaje materiałów: dokumentacja indywidualna i zbiorcza. Pierwsza dotyczy konkretnego pacjenta, druga – grupy pacjentów lub całej populacji objętej opieką w danym podmiocie. 

W ramach dokumentacji indywidualnej rozróżnia się dokumentację wewnętrzną, przeznaczoną na potrzeby placówki (na przykład historię choroby, kartę noworodka czy kartę obserwacji), oraz dokumentację zewnętrzną, która trafia do pacjenta, jak karta informacyjna z leczenia szpitalnego czy skierowanie. 

Dokumentacja zbiorcza obejmuje między innymi wykazy przyjęć, raporty pielęgniarskie czy listy noworodków.

Zasadą jest prowadzenie dokumentacji w postaci elektronicznej. Wyjątkiem są sytuacje, w których przepisy dopuszczają formę papierową, na przykład z powodu braku odpowiednich warunków technicznych. Nie wolno jednak prowadzić tego samego dokumentu jednocześnie w obu formach – elektronicznej i papierowej. 

Placówka musi także zadbać o właściwe zabezpieczenie dokumentów, zarówno pod kątem ochrony danych, jak i ich trwałości. System informatyczny, w którym prowadzona jest dokumentacja, powinien gwarantować integralność treści, identyfikację osoby wprowadzającej wpis, a także możliwość wydruku czy eksportu danych w standardowych formatach.

Każda dokumentacja medyczna zawiera elementy obowiązkowe. Należą do nich oznaczenia pacjenta pozwalające na ustalenie jego tożsamości, takie jak imię, nazwisko, PESEL, data urodzenia i adres. 

Muszą się w niej znaleźć także dane podmiotu i osoby udzielającej świadczeń, opis stanu zdrowia, rozpoznanie, informacje o zastosowanym leczeniu, zalecenia oraz adnotacje dotyczące wydanych opinii i orzeczeń. 

Każdy wpis musi być opatrzony podpisem – w dokumentacji elektronicznej dopuszczalny jest podpis kwalifikowany, zaufany, osobisty albo inny sposób potwierdzania pochodzenia danych dostępny w systemie, w dokumentacji papierowej konieczny jest podpis własnoręczny.

Prawo pacjenta do dostępu do dokumentacji medycznej jest zapisane wprost w ustawie o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Obejmuje ono zarówno możliwość wglądu w dokumenty, jak i uzyskania ich w formie odpisu, kopii czy wyciągu. 

W przypadku dokumentacji elektronicznej pacjent może domagać się także eksportu danych w formacie umożliwiającym ich przeniesienie do innego systemu. Co ważne, podmiot leczniczy musi udostępnić dokumentację bez zbędnej zwłoki, a więc nie może odwlekać wykonania tego obowiązku. Dostęp do dokumentacji mogą mieć również osoby upoważnione przez pacjenta, jego przedstawiciele ustawowi, a po śmierci – osoby bliskie. 

Ustawa przewiduje jednak wyjątki: jeśli pacjent za życia sprzeciwił się udostępnianiu dokumentacji albo sprzeciw zgłosi inna osoba bliska, sprawa może wymagać rozstrzygnięcia sądowego.

Podmiot leczniczy jest odpowiedzialny za właściwe prowadzenie, przechowywanie i udostępnianie dokumentacji medycznej. Oznacza to konieczność zadbania o jej integralność, czytelność i kompletność. Placówka musi zapewnić odpowiednie warunki przechowywania – zarówno fizyczne, jak i elektroniczne – które chronią dokumenty przed utratą, zniszczeniem lub dostępem osób nieuprawnionych. 

Niezależnie od formy prowadzenia dokumentacji każda strona powinna być ponumerowana i ułożona w porządku chronologicznym. 

Dokumentacja elektroniczna musi być prowadzona w systemie gwarantującym bezpieczeństwo danych i możliwość odtworzenia pełnej historii wpisów.

Okres przechowywania dokumentacji medycznej wynosi co do zasady 20 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu. Istnieją jednak wyjątki. 

Na przykład w przypadku zgonu pacjenta w wyniku uszkodzenia ciała lub zatrucia dokumentacja musi być przechowywana przez 30 lat. Krótsze okresy dotyczą dokumentów pomocniczych, takich jak skierowania, które należy zachować przez 5 lat, czy zdjęcia rentgenowskie, które mogą być przechowywane przez 10 lat. 

Placówka musi mieć więc jasno określony system archiwizacji, aby uniknąć naruszeń tych obowiązków.

Błędy w prowadzeniu dokumentacji medycznej dotyczącej pacjenta mogą skutkować poważnymi konsekwencjami zarówno dla placówki, jak i dla poszczególnych pracowników. Niewłaściwie sporządzone lub niekompletne wpisy, brak podpisów czy naruszenie chronologii to powody, dla których Narodowy Fundusz Zdrowia może zakwestionować rozliczenie świadczeń i nałożyć kary finansowe. 

Oprócz sankcji ze strony NFZ w grę wchodzi odpowiedzialność zawodowa, a nawet cywilna osoby sporządzającej dokumentację. Warto pamiętać, że wpisów nie wolno usuwać – jeśli pojawi się błąd, należy go skreślić i uzupełnić o adnotację, w której wskazana będzie przyczyna oraz data korekty.

Dla lekarzy, pielęgniarek, położnych czy fizjoterapeutów obowiązki związane z dokumentacją oznaczają konieczność konsekwentnego stosowania kilku prostych zasad. 

Każdy wpis powinien być wykonany od razu po udzieleniu świadczenia i podpisany w odpowiedniej formie. Dokumentacja musi zawierać pełne dane pacjenta oraz informacje o stanie zdrowia i podjętym leczeniu. 

Placówka powinna zapewnić system informatyczny zgodny z aktualnymi standardami oraz procedury zabezpieczające dane przed nieuprawnionym dostępem. Pacjent musi mieć realną możliwość otrzymania swojej dokumentacji, a personel powinien wiedzieć, że udostępnienie jej bez zwłoki to nie tylko obowiązek prawny, ale również element budowania zaufania.