Dla większości czytelników omawiane zagadnienia są zapewne truizmem, niemniej jednak ciągle spotykamy się z przypadkami, w których pacjenci nie mogą zrealizować swoich uprawnień do dostępu do dokumentacji medycznej.

Podmioty, które udzielały świadczeń pacjentom, nie mają wiedzy, jak postępować z dokumentacją medyczną, a niekiedy wręcz w ogóle jej nie prowadzą. Problem ten najczęściej dotyczy małych, komercyjnych gabinetów lekarskich. Dzieje się tak zarówno w dużych miastach, jak i małych miejscowościach.

Przyczyn takiego stanu rzeczy można upatrywać w niewystarczającej edukacji prawnej, ale też w braku nadzoru ze strony organów rejestrowych czy NFZ, co sprawia, że placówki te nie wypracowały odpowiednich procedur postępowania.

Braki wychodzą na jaw najczęściej w sytuacjach konfliktowych – kiedy pacjent zgłasza się po swoją dokumentację, gdyż chce zweryfikować lub kontynuować proces leczniczy u innego specjalisty albo gdy rozważa wystąpienie z roszczeniami z tytułu błędu medycznego lub naruszenia praw pacjentów.

Obowiązek przechowywania i zabezpieczenia dokumentacji medycznej nie ustaje nawet po zaprzestaniu udzielania świadczeń i zakończeniu działalności. Jeżeli działalność lecznicza będzie kontynuowana przez inny podmiot, wówczas dokumentację medyczną zamykanego gabinetu czy przychodni przejmuje podmiot, który przejął jego zadania.

Jeżeli natomiast dochodzi do definitywnego zakończenia działalności, to lekarz lub podmiot leczniczy powinni zawrzeć z wybranym przez siebie podmiotem umowę o przechowywanie dokumentacji medycznej. Dane podmiotu, któremu powierzono archiwizację, zgłasza się do organu rejestrowego wraz z wnioskiem o wykreślenie wpisu do rejestru – dzięki temu pacjenci mają zagwarantowaną wiedzę, gdzie się zgłosić po swoją dokumentację, w przypadku gdy gabinet lub przychodnia przestaną istnieć.

Gdy istnieje obiektywne uzasadnienie, można odmówić udostępnienia dokumentacji. Może nastąpić ze względu na przeszkody natury prawnej, np. w razie zgłoszenia wniosku przez osobę nieupoważnioną albo ze względu na przeszkody natury faktycznej, np. dokumentacja zaginęła lub uległa zniszczeniu.

Lekarz nie może natomiast odmówić pacjentowi dostępu do dokumentacji, kierując się subiektywnymi przesłankami, takimi jak np. zaprzestanie leczenia i odejście pacjenta do innego lekarza czy zakończenie udzielania świadczeń w ramach NFZ.

W przypadku gdy udostępnienie dokumentacji nie jest możliwe, odmowa powinna spełniać następujące warunki:

• musi być sporządzona w postaci elektronicznej albo papierowej – zgodnie z żądaniem pacjenta lub innego uprawnionego podmiotu bądź organu,
• w każdym przypadku wymagane jest podanie przyczyny odmowy.

Nieprowadzenie albo odmowa udostępnienia dokumentacji medycznej mogą rodzić dla lekarza lub podmiotu leczniczego określone konsekwencje prawne:

1. Lekarze podlegają odpowiedzialności zawodowej za naruszenie zasad etyki lekarskiej oraz przepisów związanych z wykonywaniem zawodu. Pacjent, którego prawa naruszono, może wszcząć procedurę przed rzecznikiem odpowiedzialności zawodowej działającym przy właściwej miejscowo okręgowej izbie lekarskiej. Jeżeli zebrany w postępowaniu wyjaśniającym materiał dowodowy wskazuje na fakt popełnienia przewinienia zawodowego, rzecznik odpowiedzialności zawodowej wydaje postanowienie o przedstawieniu lekarzowi zarzutów. W wyniku wniosku o ukaranie sąd lekarski może następnie orzec wobec lekarza karę. Zwykle to przede wszystkim upomnienie, nagana albo kara pieniężna, którą orzeka się na cel społeczny związany z ochroną zdrowia.

2. Jeżeli naruszenie nie ma charakteru jednostkowego, ale stanowi zorganizowany sposób działania i nie znajduje obiektywnego uzasadnienia (np. przez przyjęcie zasady, że pacjentom, którzy zakończyli leczenie i zmienili lekarza, nie udostępnia się już dokumentacji albo założenie, że dla pacjentów komercyjnych nie prowadzi się dokumentacji), to może być ono uznane za praktykę naruszającą zbiorowe prawa pacjentów – o czym orzeka Rzecznik Praw Pacjentów. Jeżeli stwierdzi on, że doszło do naruszenia, wówczas może nakazać podmiotowi zaniechanie stosowania takiej praktyki lub wskazać działania niezbędne do usunięcia skutków naruszenia. Niepodjęcie działań wskazanych w decyzji rzecznika może być podstawą do nałożenia kary pieniężnej do wysokości 500.000 zł.

3. Jeżeli świadczenie zdrowotne sfinansował NFZ, wówczas prowadzenie dokumentacji medycznej w sposób naruszający przepisy lub jej nieprowadzenie stanowi podstawę do nałożenia kary umownej w wysokości do 1% kwoty kontraktu z NFZ dla danego zakresu świadczeń.

4. Konsekwencje niedopełnienia obowiązków dotyczących postępowania z dokumentacją medyczną mogą dosięgnąć lekarza lub podmiot leczniczy także po zaprzestaniu wykonywania działalności leczniczej. W przypadku niezapewnienia przechowywania i udostępniania dokumentacji medycznej po zaprzestaniu udzielania świadczeń zdrowotnych organ prowadzący rejestr może nałożyć na lekarza, który prowadził praktykę zawodową, a w przypadku podmiotu leczniczego – na ostatniego kierownika, karę pieniężną w wysokości do trzykrotności przeciętnego wynagrodzenia w poprzednim kwartale.

Naruszając prawa pacjenta, lekarze oraz podmioty udzielające świadczeń muszą się również liczyć ze stratami wizerunkowymi – w dobie powszechnego dostępu do informacji, a przede wszystkim możliwości formułowania i upubliczniania za pośrednictwem sieci Internet swoich opinii, pacjenci mogą kształtować to, jak będziemy postrzegani w przestrzeni publicznej.

Pobierz wzór: Protokół przekazania dokumentacji medycznej