Wydaje się, że dziś każdy podmiot medyczny wie, jak udostępnić pacjentowi dokumentację. W praktyce jednak, gdy pacjent zgłasza się po swoje dane, często okazuje się, że albo nikt nie wie, co zrobić, albo… dokumentacja w ogóle nie istnieje. Takie sytuacje zdarzają się szczególnie w małych, prywatnych gabinetach – zarówno w dużych miastach, jak i na prowincji.

Przyczyny? Braki w edukacji prawnej, brak kontroli ze strony organów rejestrowych czy NFZ i – w efekcie – brak procedur. Problemy wychodzą na jaw zwykle wtedy, gdy pacjent potrzebuje dokumentacji, by kontynuować leczenie, zweryfikować dotychczasową diagnozę lub przygotować się do dochodzenia roszczeń za błąd medyczny czy naruszenie praw pacjenta. W takich momentach każda luka w procedurach może kosztować placówkę znacznie więcej niż czas potrzebny na prawidłowe prowadzenie i udostępnienie dokumentacji.

Wypisanie pacjenta ze szpitala albo innego zakładu leczniczego podmiotu leczniczego wykonującego działalność leczniczą w rodzaju całodobowe i stacjonarne świadczenia zdrowotne, jeżeli przepisy odrębne nie stanowią inaczej, następuje:

1) gdy stan zdrowia pacjenta nie wymaga dalszego udzielania świadczeń zdrowotnych w tym zakładzie leczniczym;

2) na żądanie pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego – wówczas pacjent jest informowany przez lekarza o możliwych następstwach zaprzestania dalszego udzielania świadczeń zdrowotnych. Pacjent taki składa pisemne oświadczenie o wypisaniu na własne żądanie. W przypadku braku takiego oświadczenia lekarz sporządza adnotację w dokumentacji medycznej;

3) gdy pacjent w sposób rażący narusza porządek lub przebieg procesu udzielania świadczeń zdrowotnych, a nie zachodzi obawa, że odmow a lub zaprzestanie udzielania świadczeń zdrowotnych mogą spowodować bezpośrednie niebezpieczeństwo dla jego życia lub zdrowia albo życia bądź zdrowia innych osób.

Jeżeli przedstawiciel ustawowy żąda wypisania pacjenta, którego stan zdrowia wymaga dalszego udzielania świadczeń zdrowotnych, można odmówić wypisania do czasu wydania w tej sprawie orzeczenia przez właściwy ze względu na miejsce udzielania świadczeń zdrowotnych sąd opiekuńczy, chyba że przepisy odrębne stanowią inaczej.

Karta informacyjna z leczenia szpitalnego zawiera:

1) oznaczenie podmiotu: nazwę podmiotu; kod resortowy, stanowiący część I systemu resortowych kodów identyfikacyjnych; nazwę zakładu leczniczego – w przypadku podmiotu leczniczego; nazwę jednostki organizacyjnej oraz jej kod resortowy stanowiący część V systemu resortowych kodów identyfikacyjnych – w przypadku podmiotu leczniczego, w którego strukturze organizacyjnej wyodrębniono jednostki organizacyjne; nazwę komórki organizacyjnej, w której udzielono świadczeń zdrowotnych, oraz jej kod resortowy stanowiący część VII systemu resortowych kodów identyfikacyjnych – w przypadku podmiotu leczniczego, w którego strukturze organizacyjnej wyodrębniono komórki organizacyjne;

2) oznaczenie pacjenta: nazwisko i imię (imiona); datę urodzenia; oznaczenie płci; adres; numer PESEL, jeżeli go nadano, w przypadku noworodka – numer PESEL matki, a w przypadku osób, które nie mają nadanego numeru PESEL – rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość; w przypadku gdy pacjentem jest osoba małoletnia, całkowicie ubezwłasnowolniona lub niezdolna do świadomego wyrażenia zgody – nazwisko i imię (imiona) przedstawiciela ustawowego oraz adres jego miejsca zamieszkania;

3) oznaczenie osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych oraz osoby kierującej na badanie diagnostyczne, konsultację lub leczenie: imię (imiona) i nazwisko; tytuł zawodowy – nie dotyczy osoby upoważnionej; numer prawa wykonywania zawodu, jeżeli został nadany; unikalny identyfikator upoważnienia nadany przez Rejestr Asystentów Medycznych – w przypadku osoby upoważnionej; podpis;

4) informacje dotyczące stanu zdrowia lub stanu funkcjonowania oraz procesu diagnostycznego, leczniczego, pielęgnacyjnego lub rehabilitacji, zwłaszcza: opis udzielonych świadczeń zdrowotnych; rozpoznanie choroby w języku polskim wraz z numerem statystycznym, problemu zdrowotnego, urazu lub rozpoznanie ciąży lub opis stanu funkcjonowania; zalecenia; informacje o wydanych zaświadczeniach, orzeczeniach oraz opiniach; informacje o produktach leczniczych, wraz z dawkowaniem, lub wyrobach medycznych przepisanych pacjentowi na receptach bądź zleceniach na zaopatrzenie w wyroby medyczne oraz unikalne numery identyfikujące recepty w postaci elektronicznej;

5) wyniki badań diagnostycznych wraz z opisem oraz wyniki konsultacji;

6) opis zastosowanego leczenia, a w przypadku wykonania zabiegu lub operacji – datę wykonania;

7) wskazania dotyczące dalszego sposobu leczenia, rehabilitacji, żywienia, pielęgnowania lub trybu życia;

8) orzeczony przy wypisie okres czasowej niezdolności do pracy, a w miarę potrzeby ocenę zdolności do wykonywania dotychczasowego zatrudnienia;

9) terminy planowanych konsultacji, na które wystawiono skierowania;

10) datę wypisu.

Jak już wskazano, kartę informacyjną z leczenia szpitalnego wydaje się pacjentowi, jego przedstawicielowi ustawowemu albo osobie upoważnionej w dniu wypisu, a w przypadku gdy pacjent opuszcza szpital na własne żądanie lub w wyniku naruszenia porządku – bez zbędnej zwłoki.