Audyt dokumentacji medycznej – lista kontrolna dla placówki

Dokumentacja może być kompletna na pierwszy rzut oka, a mimo to nie pozwalać na odtworzenie przebiegu leczenia. Lista kontrolna audytu dokumentacji medycznej pomaga sprawdzić nie tylko wymagane dane, lecz także chronologię wpisów, ich spójność, aktualność zgód, historię zmian oraz zasady dostępu i udostępniania dokumentacji.

Co sprawdzisz za pomocą listy kontrolnej

Narzędzie obejmuje 53 kryteria podzielone na siedem obszarów. Pozwala ocenić kompletność formalną dokumentacji, terminowość wpisów, ich spójność merytoryczną, prawidłowość dokumentowania zgód i odmów pacjenta, a także bezpieczeństwo przechowywania i udostępniania danych.

Osobna część została poświęcona funkcji „kopiuj-wklej”. Dzięki niej można porównać wpisy z kolejnych wizyt i sprawdzić, czy powtarzające się opisy nadal odpowiadają stanowi pacjenta, wynikom badań i zastosowanemu leczeniu.

Nie tylko kontrola, lecz także działania naprawcze

Przy każdym kryterium można zaznaczyć odpowiedź „tak”, „nie” albo „nie dotyczy” oraz zapisać uwagi lub dowody potwierdzające ustalenia. Lista zawiera również podsumowanie wyników, klasyfikację nieprawidłowości oraz kartę działań naprawczych. Pozwala to od razu określić, czy wykryty błąd ma charakter incydentalny, systemowy czy wysokiego ryzyka, wskazać jego przyczynę, wyznaczyć osobę odpowiedzialną za poprawę oraz zaplanować reaudyt.

Jak korzystać z listy kontrolnej

Wybierz reprezentatywną próbę dokumentacji z określonego okresu i rodzaju świadczeń. Sprawdź każdą kartę według tych samych kryteriów, a następnie porównaj wyniki. Powtarzające się uchybienia mogą wskazywać nie tylko na błędy poszczególnych pracowników, lecz także na problem z formularzem, procedurą, konfiguracją systemu albo organizacją pracy.

Pobierz listę kontrolną audytu dokumentacji medycznej i sprawdź, czy dokumentacja w placówce pozwala odtworzyć rzeczywisty przebieg udzielonych świadczeń.