Rozporządzenie w sprawie dokumentacji medycznej stanowi, że pielęgniarka lub higienistka szkolna udzielająca świadczeń zdrowotnych z zakresu opieki profilaktycznej nad uczniami prowadzi m.in. dokumentację indywidualną ucznia. Wynika to natomiast z obowiązków nałożonych rozporządzeniem w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej.

Świadczenia pielęgniarki lub higienistki szkolnej obejmują bowiem m.in.: wykonywanie i interpretowanie testów przesiewowych; kierowanie postępowaniem poprzesiewowym oraz sprawowanie opieki nad uczniami z dodatnimi wynikami testów; sprawowanie opieki nad uczniami z chorobami przewlekłymi i niepełnosprawnością, w tym realizacja świadczeń pielęgniarskich; udzielanie pomocy przedlekarskiej w przypadku nagłych zachorowań, urazów i zatruć oraz edukacja w zakresie zdrowia jamy ustnej. Jak prowadzić tę dokumentację?

W Karcie zdrowia ucznia w pierwszej kolejności podaj informacje identyfikujące podmiot leczniczy, pacjenta, osobę, która świadczenia udzieliła oraz datę wpisu.

Oznaczając podmiot, wskaż nazwę podmiotu, kod resortowy i adres miejsca udzielania świadczeń zdrowotnych.

Pacjenta oznaczasz, wskazując jego nazwisko i imię (imiona); datę urodzenia; oznaczenie płci; adres miejsca zamieszkania; numer PESEL, jeżeli go nadano. W przypadku osób, które nie mają nadanego numeru PESEL podaj rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość, gdy pacjentem jest osoba małoletnia, całkowicie ubezwłasnowolniona lub niezdolna do świadomego wyrażenia zgody – nazwisko i imię (imiona) przedstawiciela ustawowego oraz adres.

Oznaczając osobę udzielającej świadczeń zdrowotnych, podajesz swoje imię i nazwisko, tytuł zawodowy, uzyskane specjalizacje, numer prawa wykonywania zawodu.

Poza tymi informacjami, indywidualna dokumentacja ucznia powinna dodatkowo zawierać:

• informacje o przebytych chorobach i problemach zdrowotnych ucznia;

• informacje o innych problemach mających wpływ na zdrowie ucznia;

• wyniki przeprowadzanych testów przesiewowych.

W informacjach o przebytych chorobach, problemach zdrowotnych i o innych problemach mających wpływ na zdrowie ucznia podajesz, jakie są warunki mieszkaniowe dziecka, jakie występują w rodzinie problemy zdrowotne, jakie dziecko przebyło choroby, urazy i operacje, oraz kiedy to było, czy dziecka ma alergię, czy i jakie leki przyjmuje, czy jest pod stałą kontrolą lekarza specjalisty, a jeśli tak, to jakiego, czy uczęszcza na zajęcia korekcyjne, jakie dolegliwości i objawy zgłasza dziecko oraz jak się zachowuje.

Testy przesiewowe wykonuje się, aby wykryć określone zaburzenia. Testy te odnoszą się do:

• rozwoju fizycznego (pomiary: wysokości i masy ciała) z określeniem współczynnika masy ciała (Body Mass Index – BMI);

• układu ruchu, w tym bocznego skrzywienia kręgosłupa i nadmiernej kifozy piersiowej, zniekształceń statycznych kończyn dolnych;

• zeza (Cover test, test Hirschberga);

• ostrości wzroku;

• widzenia barw;

• słuchu (badanie orientacyjne szeptem);

• ciśnienia tętniczego krwi.

Ponadto, wykonując testy przesiewowe, pielęgniarka szkolna orientacyjnie ocenia ucznia w zakresie zaburzeń statyki ciała oraz wad wymowy.

W indywidualnej dokumentacji ucznia wpisujesz zatem informacje na temat pomiaru wysokości i masy jego ciała, pomiaru ciśnienia tętniczego krwi, badania ostrości wzroku i słuchu oraz wykonywanych testów przesiewowych do wykrywania zeza i zaburzeń układu ruchu (skoliozy, kifozy piersiowej, koślawości kolan, stóp płasko-koślawych). Wpis powinien zostać zakończony twoim podpisem.

Pobierz wzór: Karta zdrowia ucznia»