Zgłasza się do Ciebie ofiara przemocy w rodzinie - jak wypełnić zaświadczenie

Do lekarza zgłasza się kobieta, która cierpli na bezsenność i ma napady lęku. Przyznaje się, że w domu doświadcza przemocy, mąż ją ciągle krytykuje i obraża, a czasem bije. Każdy lekarz może wystawić takiej osobie dotkniętej domową przemocą zaświadczenie, które może stanowić dowód w sprawie związanych z uszkodzeniem ciała dokonanym przez sprawcę domowej przemocy. Nie pobiera za nie żadnej opłaty. Co zatem w nim wpisać?