W gabinecie dyrektora niewielkiego szpitala trwa burzliwa narada. Na stole leży świeżo przesłany projekt umowy z NFZ. Księgowa przekonuje, że warto: środki będą stabilne, rozliczenia przewidywalne, a pacjenci zyskają szerszy dostęp do świadczeń. Kierownik oddziału chirurgii kręci głową – przypomina sobie poprzednią kontrolę, stos segregatorów z dokumentacją i konieczność odtwarzania każdego wpisu co do przecinka. 

Dyrektor wie, że kontrakt z NFZ to nie tylko pieniądze, ale i ścisłe ramy działania: zarządzenia prezesa, komunikaty, wymogi sprawozdawcze. To właśnie ten formalizm sprawia, że część podmiotów decyduje się działać bez umowy z NFZ, ryzykując jednak brak finansowania ze środków publicznych. Tu decyzja nie jest prosta, bo to wybór między stabilnością a swobodą działania.

Kontrakt z NFZ daje placówce medycznej stabilne finansowanie i przewidywalność rozliczeń, ale wiąże się z dużym formalizmem i kontrolą. Dla menedżerów oznacza to konieczność wyboru między pewnością finansową a większą swobodą w organizacji świadczeń.

Atutem NFZ jako finansującego świadczenia jest przede wszystkim duży stopień pewności, że zrealizowane i odpowiednio udokumentowane świadczenia będą przez NFZ właściwie rozliczone. Minusem jest z kolei formalizm, który towarzyszy realizacji tego rodzaju umów.

NFZ ma także spore możliwości ingerencji w realizację konkretnej umowy. Mowa tu przede wszystkim o konieczności wykonywania umów zgodnie z założeniami NFZ – zarządzeniami prezesa NFZ i komunikatami w sprawie realizacji kontraktów. Ten formalizm sprawia, że niektóre podmioty nie chcą wiązać się umowami z NFZ i prowadzą działalność leczniczą z pomięciem zawarcia umowy z NFZ.

Świadczenia opieki zdrowotnej finansowane ze środków publicznych NFZ realizuje na podstawie umowy zawartej między świadczeniodawcą a NFZ. Podstawę prawną stanowi art. 132 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Od tej zasady istnieją jednak wyjątki. Świadczenia mogą być udzielone bez umowy w szczególnych przypadkach, m.in. w stanach nagłych oraz w sytuacji tzw. nadwykonań, czyli wtedy, gdy pomoc medyczna została udzielona w zakresie przekraczającym postanowienia umowy.

Umowę można zawrzeć wyłącznie ze świadczeniodawcą, który został wybrany do realizacji świadczeń w postępowaniu prowadzonym przez NFZ. Procedura wyboru może przebiegać w dwóch trybach: w formie konkursu ofert lub rokowań.

Aby przystąpić do konkursu ofert, należy śledzić ogłoszenia publikowane na stronie internetowej centrali NFZ lub właściwego oddziału wojewódzkiego. Sam konkurs przeprowadza się zgodnie z zasadami określonymi w rozporządzeniu ministra zdrowia z 14 października 2020 r. w sprawie sposobu ogłaszania postępowania w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, składania ofert, powoływania i odwoływania komisji konkursowej, jej zadań oraz trybu pracy.

Podstawowym trybem zawarcia umowy jest konkurs ofert, w którym może wziąć udział dowolna liczba potencjalnych wykonawców pragnących realizować umowę z NFZ. Oferta powinna być złożona w języku polskim i sporządzona w formie papierowej albo elektronicznej.

Postępowanie konkursowe składa się z dwóch części: jawnej i niejawnej.

W części jawnej konkursu ofert komisja w obecności oferentów:

1) stwierdza poprawność ogłoszenia konkursu ofert oraz liczbę złożonych ofert,

2) otwiera koperty lub paczki z ofertami i ustala, które z ofert spełniają szczególne warunki określone w przepisach ustawy lub przepisach wykonawczych,

3) przyjmuje do protokołu zgłoszone przez oferentów wyjaśnienia lub oświadczenia.

Najważniejsza jest jednak część niejawna postępowania ofertowego. W jej trakcie komisja konkursowa może przeprowadzić negocjacje z oferentami w celu ustalenia liczby planowanych do udzielenia świadczeń opieki zdrowotnej oraz ich ceny.

Jak widać, cena określona w ofercie nie jest ostateczna i dochodzi do niejawnej rywalizacji między wykonawcami, którzy pragną uzyskać kontrakt z NFZ. W toku negocjacji obniżają swoje wynagrodzenie. Co istotne, komisja konkursowa ma obowiązek przeprowadzić negocjacje z co najmniej z dwoma oferentami, o ile w konkursie bierze udział więcej niż jeden oferent.

Zawarcie umowy w drodze rokowań jest trybem szczególnym i znacznie rzadziej stosowanym. NFZ może przeprowadzić rokowania, jeżeli zachodzi jedna z poniższych przesłanek:

1) unieważniono wcześniej prowadzone postępowanie w trybie konkursu ofert, a szczegółowe warunki postępowania w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej są takie same jak w konkursie ofert,

2) zachodzi pilna potrzeba zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, której wcześniej nie można było przewidzieć,

3) istnieje ograniczona liczba świadczeniodawców, nie większa niż pięciu, mogących udzielać świadczeń opieki zdrowotnej będących przedmiotem postępowania w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

Po przeprowadzonym konkursie wykonawca, którego ofertę oceniono jako najkorzystniejszą na etapie niejawnym, może zawrzeć umowę z NFZ na realizację świadczeń w zakresie i rodzaju określonych w warunkach konkursu.

O rozstrzygnięciu konkursu ofert NFZ ogłasza w miejscu i terminie określonych w ogłoszeniu.

Wykonawca, który ma zastrzeżenia do przeprowadzonego konkursu, jest uprawniony do złożenia środków odwoławczych – protestu albo odwołania. Są to dwie odrębne procedury, które nie mogą być stosowane zamiennie.

Protest składany jest do komisji konkursowej. Nie przysługuje np. od braku wyboru danego wykonawcy do realizacji umowy. Od takiego rozstrzygnięcia wykonawca może złożyć z kolei odwołanie, które rozpatruje prezes NFZ.

Inaczej wygląda procedura zawierania umów z podmiotami, które chcą realizować kontrakt z NFZ w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej (z wyjątkiem nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej), wykonującymi czynności w zakresie zaopatrzenia w wyroby medyczne, na zlecenie osoby uprawnionej, a także w przypadku umów o realizację recept.

W tych przypadkach NFZ ma obowiązek zawrzeć umowę (na czas nieoznaczony) z każdym podmiotem spełniającym warunki do zawarcia umowy określone przez prezesa NFZ. Konieczne jest zatem wystąpienie do NFZ o zawarcie stosownej umowy.

Umowę z NFZ może zawrzeć świadczeniodawca (jest to określenie wynikające z ustawy). Przez to pojecie rozumiemy:

a) podmiot wykonujący działalność leczniczą w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej (np. spółka z o.o. prowadzącą szpital jednodniowy lub prywatną przychodnię),

b) osoba fizyczna, która uzyskała fachowe uprawnienia do udzielania świadczeń zdrowotnych i udziela ich w ramach wykonywanej działalności gospodarczej (np. lekarz czy położna),

c) podmiot realizujący czynności z zakresu zaopatrzenia w wyroby medyczne,

e) podmiot udzielający opieki farmaceutycznej.

Świadczeniodawcą (wykonawcą umowy z NFZ) może zatem zostać podmiot, który spełnił kryteria niezbędne do prowadzenia działalności regulowanej w sektorze ochrony zdrowia.

Jest to pierwszy etap, który powinien poprzedzić złożenie oferty w toku ogłoszonego przez NFZ konkursu ofert. Jeżeli bowiem oferent nie będzie spełniał wymogów określonych w odrębnych przepisach, jego oferta będzie odrzucona i nie będzie brana pod uwagę na etapie oceny ofert.

Odrzuceniu podlega oferta złożona przez świadczeniodawcę, z którym w okresie 5 lat poprzedzających ogłoszenie postępowania NFZ rozwiązał umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie lub rodzaju odpowiadającym przedmiotowi ogłoszenia, bez zachowania okresu wypowiedzenia z przyczyn leżących po stronie świadczeniodawcy.

Do innych ograniczeń może dochodzić z przyczyn dotyczących zależnych od samego świadczeniodawcy. Warto pamiętać przede wszystkim o art. 132 ust. 3 ustawy, zgodnie z którym nie można zawrzeć umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej z lekarzem, pielęgniarką, położną, inną osobą wykonującą zawód medyczny lub psychologiem, jeżeli udzielają oni świadczeń opieki zdrowotnej u świadczeniodawcy, który zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej z NFZ.

Może to dotyczyć np. lekarza, który chciałby pracować w publicznym szpitalu, a ponadto wystąpić we własnym imieniu w otwartym konkursie i realizować kontrakt w publicznej przychodni.

Przed przystąpieniem do konkursu lub rokowań upewnij się, że masz przygotowane wszystkie wymagane dokumenty i dane. Brak choć jednego elementu może spowodować odrzucenie oferty na etapie formalnym.

1. Dokumenty potwierdzające status świadczeniodawcy

• Aktualny wpis do Rejestru Podmiotów Wykonujących Działalność Leczniczą (RPWDL) – sprawdź, czy dane są zgodne ze stanem faktycznym.
• Decyzje lub zaświadczenia o posiadaniu wymaganych zezwoleń (np. na pracownię RTG, jeśli dotyczy).
• Umowy z personelem medycznym – potwierdzające, że masz odpowiednią kadrę do realizacji świadczeń.

2. Dokumenty potwierdzające kwalifikacje personelu

• Prawo wykonywania zawodu (PWZ) lekarzy, pielęgniarek, położnych i innych osób wykonujących zawód medyczny.
• Aktualne certyfikaty i szkolenia wymagane do wykonywania określonych procedur.
• Umowy lub oświadczenia o wymiarze czasu pracy w Twojej placówce (NFZ weryfikuje dostępność personelu).

3. Dokumentacja lokalowa i sprzętowa

• Tytuł prawny do lokalu (np. umowa najmu, akt własności).
• Protokół odbioru lokalu przez sanepid lub inny właściwy organ.
• Wykaz sprzętu medycznego wraz z certyfikatami i dokumentacją potwierdzającą jego dopuszczenie do użycia.

4. Przygotowanie oferty

• Zapoznaj się z ogłoszeniem konkursowym na stronie NFZ – sprawdź termin, zakres świadczeń i wymagane załączniki.
• Upewnij się, że Twoja oferta jest sporządzona w języku polskim, w wymaganej formie (papierowej lub elektronicznej).
• Wypełnij formularze ofertowe zgodnie z wymaganiami, bez pomijania rubryk.

5. Organizacja procesu

• Wyznacz osobę odpowiedzialną za kontakt z NFZ i przygotowanie dokumentów.
• Przygotuj harmonogram działań z uwzględnieniem terminów składania pytań do NFZ, uzupełniania braków formalnych i składania oferty.
• Zweryfikuj, czy masz podpis elektroniczny (kwalifikowany lub profil zaufany), jeśli oferta będzie składana elektronicznie.

6. Kontrola kompletności

• Przed złożeniem oferty sprawdź listę wymaganych dokumentów z ogłoszenia konkursowego i upewnij się, że wszystkie są aktualne.
• Zrób kopię całej oferty (papierowej lub elektronicznej) do celów archiwalnych.