Wzór wniosku o leczenie poza granicami kraju

Wzór wniosku o leczenie poza granicami kraju to dokument, który służy do ubiegania się o refundację kosztów leczenia za granicą ze środków Narodowego Funduszu Zdrowia. Wniosek taki można złożyć w przypadku, gdy leczenie w Polsce jest niemożliwe lub nieefektywne, a jednocześnie istnieją szanse na skuteczne wyleczenie poza granicami kraju.

Wniosek musi być wypełniony przez lekarza prowadzącego pacjenta oraz przez pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego. Wzór wniosku o leczenie poza granicami kraju zawiera takie informacje jak: dane pacjenta, opis choroby i jej przebiegu, informacje o proponowanym leczeniu za granicą, koszty leczenia i planowanego pobytu za granicą, informacje o możliwościach finansowych pacjenta oraz o zabezpieczeniach zdrowotnych, które obowiązują w kraju docelowym.

Wniosek o leczenie poza granicami kraju jest analizowany przez Narodowy Fundusz Zdrowia pod kątem spełnienia warunków refundacji kosztów leczenia za granicą. W przypadku pozytywnej decyzji pacjent otrzymuje zgodę na leczenie za granicą oraz informacje dotyczące organizacji i finansowania wyjazdu.

Pobierz: Wzór wniosku o leczenie poza granicami kraju!