Zawiadomienie sądu opiekuńczego o przyjęciu pacjenta do szpitala psychiatrycznego bez zgody – wzór dokumentu

Przyjęcie pacjenta do szpitala psychiatrycznego bez jego pisemnej zgody wymaga zawiadomienia właściwego sądu opiekuńczego. Pobierz wzór dokumentu, który pozwoli zebrać dane pacjenta, informacje o okolicznościach przyjęcia oraz dane osób uczestniczących w podjęciu i zatwierdzeniu decyzji.

Wzór jest przeznaczony dla szpitali psychiatrycznych przyjmujących pacjentów bez ich pisemnej zgody. Zawiadomienie składa kierownik szpitala w ciągu 72 godzin od chwili przyjęcia pacjenta. Dokument należy skierować do sądu opiekuńczego, czyli sądu rejonowego właściwego ze względu na siedzibę szpitala.

Formularz obejmuje dane podmiotu leczniczego i pacjenta, informacje o ewentualnym ubezwłasnowolnieniu, opiekunie faktycznym oraz przedstawicielu ustawowym. Należy w nim również wskazać osoby uczestniczące w podjęciu decyzji, opisać zagrożenie uzasadniające przyjęcie pacjenta bez zgody oraz podać dane lekarza zatwierdzającego przyjęcie.

Pobierz wzór zawiadomienia 

Przed uzupełnieniem formularza sprawdź, które dane należy wpisać w poszczególnych punktach i jak opisać okoliczności przyjęcia pacjenta. Szczegółową instrukcję znajdziesz w artykule: „Przyjęcie pacjenta do szpitala psychiatrycznego bez zgody – jak zawiadomić sąd opiekuńczy”.

WAŻNE: Przed oficjalnym użyciem dokumentu usuń z niego logotyp lub zastąp logo placówki.