Formularz ZLK-4 HIV/AIDS – wzór dokumentu

Formularz ZLK-4 służy do zgłoszenia rozpoznania zakażenia HIV, zachorowania na AIDS lub zgonu osoby zakażonej HIV albo chorej na AIDS. Dokument wypełnia lekarz lub felczer zobowiązany do przekazania zgłoszenia właściwemu państwowemu inspektorowi sanitarnemu. 

Formularz zgłoszenia rozpoznania zakażenia ludzkim wirusem niedoboru odporności (HIV), zachorowania na zespół nabytego niedoboru odporności (AIDS) lub zgonu osoby zakażonej HIV albo chorej na AIDS obejmuje dane dotyczące rozpoznania, wyników badań laboratoryjnych, stanu klinicznego pacjenta, a w odpowiednich przypadkach także informacje dotyczące rozpoznania AIDS lub przyczyny zgonu. W dokumencie należy również uzupełnić dane pacjenta, informacje epidemiologiczne, w tym dotyczące drogi zakażenia, oraz dane lekarza lub felczera dokonującego zgłoszenia. Szczególne zasady dotyczą sytuacji, w której pacjent zastrzegł swoje dane – w takim przypadku zakres informacji wpisywanych do formularza jest ograniczony. 

Pobierz wzór formularza ZLK-4 HIV/AIDS.

Jeżeli chcesz sprawdzić, jak dokładnie wypełnić formularz czytaj Formularz ZLK-4 – jak prawidłowo zgłosić HIV/AIDS i uzupełnić dokument krok po kroku.

WAŻNE: Przed oficjalnym użyciem dokumentu usuń z niego logotyp lub zastąp logo placówki.