Niezbędne minimum informacji o pacjencie i jego stanie zdrowia w dokumentacji medycznej pozwoli na właściwą identyfikację osoby i dotyczących lub mogących go dotyczyć problemów zdrowotnych. Sprawdź, jakich danych nie może zabraknąć i jak postępować, gdy nie możesz postawić rozpoznania podczas pierwszej wizyty lub po pobycie w szpitalu.

Każda historii choroby musi zawierać informacje dotyczące stanu zdrowia i choroby oraz procesu diagnostycznego, leczniczego, pielęgnacyjnego lub rehabilitacji, zwłaszcza opis udzielonych świadczeń zdrowotnych, rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego, urazu lub rozpoznanie ciąży, zalecenia, informacje o wydanych orzeczeniach, opiniach lekarskich lub zaświadczeniach, informacje o lekach wraz z dawkowaniem, lub wyrobach medycznych przepisanych pacjentowi.

Rozpoznanie wpisujesz przez podanie nazwy i numeru statystycznego rozpoznania choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych Rewizja Dziesiąta (ICD-10). Dopuszcza się odstąpienie od wpisywania nazwy i numeru statystycznego rozpoznania choroby, problemu zdrowotnego lub urazu w przypadku dokumentacji medycznej zbiorczej prowadzonej w formie wykazu przez lekarza albo pielęgniarkę lub położną, na potrzeby wystawiania recept dla siebie albo dla małżonka, zstępnych lub wstępnych w linii prostej oraz rodzeństwa.

Poza historią zdrowia i choroby informacja o rozpoznaniu powinna się pojawić jako pozycja obowiązkowa także na innych dokumentach, w tym przede wszystkim:

• informację o rozpoznaniu wpisz na każdym dokumencie skierowania na dodatkowe badanie diagnostyczne, konsultację lub leczenie. Wskazujesz je według danych o wstępnym rozpoznaniu, wraz z informacjami z dokumentacji indywidualnej wewnętrznej pacjenta niezbędnymi do przeprowadzenia tego badania, konsultacji lub leczenia;
• jeżeli pacjent leczy się w poradni specjalistycznej, to przekaż mu na piśmie informację o rozpoznaniu, sposobie leczenia, rokowaniu, ordynowanych lekach i wyrobach medycznych, w tym okresie ich stosowania i sposobie dawkowania, oraz wyznaczonych wizytach kontrolnych. Tę informację pacjent przekaże lekarzowi POZ;
• w karcie informacyjnej z leczenia szpitalnego zamieść rozpoznanie choroby w języku polskim wraz z numerem statystycznym.

Nie zawsze już przy pierwszej wizycie możesz ostateczne określić rozpoznanie choroby czy problemu zdrowotnego. Niekiedy właściwa diagnoza musi być poprzedzona długotrwałym procesem diagnostycznym. W takim przypadku określ rozpoznanie wstępne na podstawie zgłaszanych przez pacjenta dolegliwości i objawów, a jeżeli dalsza diagnostyka wykaże coś innego, to skoryguj postawioną diagnozę. Najczęściej taka sytuacja może wystąpić w przypadku leczenia szpitalnego, gdzie przepisy wyraźnie rozróżniają wymóg określenia rozpoznania wstępnego i rozpoznania przy wypisie. W historii choroby leczenia szpitalnego w części dotyczącej przyjęcia pacjenta do szpitala wskazuje się rozpoznanie wstępne, zaś w części dotyczącej wypisania pacjenta ze szpitala zawiera się:

• rozpoznanie kliniczne składające się z określenia choroby zasadniczej, będącej główną przyczyną hospitalizacji, chorób współistniejących i powikłań,
• numery statystyczne chorób zasadniczych i chorób współistniejących, ustalone według klasyfikacji ICD-10.

Analogicznie informację o rozpoznaniach wstępnych i końcowych (przy wypisie) powinieneś wskazać w dokumentacji medycznej zbiorczej, takiej jak księga główna przyjęć i wypisów, księga bloku operacyjnego albo sali operacyjnej.

Szczegółowe procedury umieszczania w dokumentacji medycznej wpisów dotyczących rozpoznania określono w stosunku do pacjentów onkologicznych, gdy wynik badania diagnostycznego istotnego do ustalenia rozpoznania onkologicznego nie był znany w dniu wypisu pacjenta ze szpitala. Wówczas pacjenta wypisujesz bez wskazywania rozpoznania onkologicznego, a historię choroby niezwłocznie uzupełniasz o rozpoznanie ustalone na podstawie wyniku badania diagnostycznego, który nie był znany w dniu wypisu ze szpitala. Wynik badania dołączasz do historii choroby.

Brak ujawnienia albo błędne wpisanie w dokumentacji medycznej informacji o rozpoznaniu czy adnotacji o przebytych poważnych lub przewlekłych chorobach może rodzić bardzo poważne skutki, zwłaszcza zdrowotne dla pacjenta. Przede wszystkim uniemożliwia podjęcie i kontynuację właściwego procesu diagnozy i leczenia. Duża liczba zadań, kontakt z ze znaczną liczbą pacjentów, tempo pracy i praca w wielu miejscach sprawiają, że od lekarzy nie wolno oczekiwać, że na pamięć i na wyrywki będą w stanie zidentyfikować problemy zdrowotne każdego pacjenta, z którym mieli kontakt. Co więcej, nie rzadko dzieje się i tak, że w czasie procesu leczenia pacjent ma kontakt z różnymi lekarzami, i wtedy tym bardziej każdy kolejny nie będzie miał danych potrzebnych do dalszego, właściwego leczenia. W każdym przypadku podstawowym źródłem wiedzy o pacjencie jest dokumentacja medyczna. Jeżeli zabraknie w niej odpowiednich wpisów, w łatwy sposób może dojść do błędu medycznego.

Brak wskazania rozpoznania wstępnego może natomiast prowadzić do niewłaściwego ukierunkowania diagnostyki i opóźnienia w postawieniu właściwej diagnozy. To z kolei skutkuje niewdrożeniem albo zbyt późnym podjęciem właściwego leczenia.

Trzeba też pamiętać, że dokumentacja medyczna pobierana przez pacjenta w formie np. kopii, trafia do innych podmiotów leczniczych, gdzie jest podstawą do kontynuacji leczenia. Jeżeli zostanie ono raz źle ukierunkowane, to później może być bardzo ciężko odwrócić ten proces, albowiem każdy będzie się sugerował tym, co już zostało udokumentowane bądź nie.