uzupełnianie dokumentów

Gdy u tego samego pacjenta kilkukrotnie wykonujemy to samo świadczenie, numer kolejny w księdze zabiegów nie powinien być stały, przypisany do tej konkretnej osoby. Co jest jeszcze niezbędne, aby mieć pewność, że właściwie uzupełniamy dokumentację w poradni rehabilitacyjnej?

Każda dokumentacja medyczna musi zawierać nazwę i numer statystyczny rozpoznania choroby, problemu zdrowotnego lub urazu. Dowiedz się, jakie mogą być skutki niedopełnienia tego obowiązku.

Przepisy wskazują, co powinien zawierać wpis w historii zdrowia i choroby w części dotyczącej porad ambulatoryjnych, jednak nie określają wzoru Karty porady ambulatoryjnej. Warto jednak, abyś z takiego wzoru korzystał – zyskasz gwarancję, że wpis w historii zdrowia i choroby będzie kompletny.

Nie zawsze uchronisz się przed sprawą sądową. Możesz jednak tworzyć dokumentację medyczną w taki sposób, że dla każdego sędziego i biegłego będzie jasne, że jesteś staranny, zapobiegliwy i traktujesz pacjenta holistycznie. Co zatem jest istotne, abyś mógł spokojnie czekać na wynik sprawy sądowej.

Jakość i zawartość wpisów w dokumentacji medycznej uchroni Cię podczas ewentualnych sporów czy roszczeń pacjenta. Jak zatem sumiennie opisywać wszystkie czynności nawet, gdy inna osoba uzupełnia dokumentację pod Twoje dyktando?