Wyobraź sobie pacjenta, który trafia do gabinetu po raz pierwszy. Może to być starszy mężczyzna z dusznością, młoda kobieta z nagłym bólem brzucha albo dziecko z gorączką, której przyczyny rodzice nie potrafią wyjaśnić.

Nie znasz jeszcze pełnej historii choroby, nie masz wyników wszystkich badań, a czasem nawet nie możesz od razu postawić rozpoznania. Mimo to musisz zebrać i zapisać w dokumentacji medycznej takie informacje, które pozwolą w każdej chwili jednoznacznie zidentyfikować pacjenta i zrozumieć, z jakimi problemami zdrowotnymi mógł się zetknąć.

Od jakości tych pierwszych notatek zależy bezpieczeństwo leczenia, ciągłość opieki i możliwość podjęcia właściwych decyzji medycznych.

Każda historia choroby powinna zawierać pełny zestaw danych dotyczących stanu zdrowia pacjenta oraz przebiegu jego leczenia. Należy odnotować zarówno aktualny stan zdrowia, jak i opis choroby lub urazu, a także przebieg procesu diagnostycznego, leczniczego, pielęgnacyjnego lub rehabilitacyjnego.

W dokumentacji należy szczegółowo opisać udzielone świadczenia zdrowotne – od pierwszej konsultacji, przez badania, aż po zastosowane procedury medyczne. Trzeba wpisać rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego, urazu lub rozpoznanie ciąży, jeśli takie występuje.

Kolejnym obowiązkowym elementem są zalecenia lekarskie. Powinny one obejmować m.in. informacje o wydanych orzeczeniach, opiniach lekarskich czy zaświadczeniach. Konieczne jest także zamieszczenie listy przepisanych leków wraz z dawkowaniem oraz wykazu wyrobów medycznych przekazanych pacjentowi.

Poprawnie sporządzona historia choroby zapewnia ciągłość opieki, ułatwia dalszą diagnostykę i leczenie, a także stanowi ważny dokument w przypadku konieczności oceny podjętych działań medycznych.

Rozpoznanie należy wpisywać, podając zarówno nazwę, jak i numer statystyczny choroby, problemu zdrowotnego lub urazu zgodnie z Międzynarodową Statystyczną Klasyfikacją Chorób i Problemów Zdrowotnych – Rewizja Dziesiąta (ICD-10).

Można odstąpić od tego obowiązku jedynie w określonych sytuacjach. Dotyczy to dokumentacji medycznej zbiorczej prowadzonej w formie wykazu przez lekarza, pielęgniarkę lub położną – wyłącznie w celu wystawienia recept dla siebie, małżonka, zstępnych lub wstępnych w linii prostej, a także rodzeństwa.

W każdym innym przypadku nazwa i numer statystyczny rozpoznania są elementem obowiązkowym dokumentacji, zapewniającym jednoznaczną identyfikację problemu zdrowotnego i ułatwiającym prowadzenie dalszego leczenia.

Poza historią zdrowia i choroby informacja o rozpoznaniu powinna się pojawić jako pozycja obowiązkowa także na innych dokumentach, w tym przede wszystkim:

• informację o rozpoznaniu wpisz na każdym dokumencie skierowania na dodatkowe badanie diagnostyczne, konsultację lub leczenie. Wskazujesz je według danych o wstępnym rozpoznaniu, wraz z informacjami z dokumentacji indywidualnej wewnętrznej pacjenta niezbędnymi do przeprowadzenia tego badania, konsultacji lub leczenia;
• jeżeli pacjent leczy się w poradni specjalistycznej, to przekaż mu na piśmie informację o rozpoznaniu, sposobie leczenia, rokowaniu, ordynowanych lekach i wyrobach medycznych, w tym okresie ich stosowania i sposobie dawkowania, oraz wyznaczonych wizytach kontrolnych. Tę informację pacjent przekaże lekarzowi POZ;
• w karcie informacyjnej z leczenia szpitalnego zamieść rozpoznanie choroby w języku polskim wraz z numerem statystycznym.

Nie zawsze już przy pierwszej wizycie możesz ostateczne określić rozpoznanie choroby czy problemu zdrowotnego. Niekiedy właściwa diagnoza musi być poprzedzona długotrwałym procesem diagnostycznym. W takim przypadku określ rozpoznanie wstępne na podstawie zgłaszanych przez pacjenta dolegliwości i objawów, a jeżeli dalsza diagnostyka wykaże coś innego, to skoryguj postawioną diagnozę. Najczęściej taka sytuacja może wystąpić w przypadku leczenia szpitalnego, gdzie przepisy wyraźnie rozróżniają wymóg określenia rozpoznania wstępnego i rozpoznania przy wypisie. W historii choroby leczenia szpitalnego w części dotyczącej przyjęcia pacjenta do szpitala wskazuje się rozpoznanie wstępne, zaś w części dotyczącej wypisania pacjenta ze szpitala zawiera się:

• rozpoznanie kliniczne składające się z określenia choroby zasadniczej, będącej główną przyczyną hospitalizacji, chorób współistniejących i powikłań,
• numery statystyczne chorób zasadniczych i chorób współistniejących, ustalone według klasyfikacji ICD-10.

Analogicznie informację o rozpoznaniach wstępnych i końcowych (przy wypisie) powinieneś wskazać w dokumentacji medycznej zbiorczej, takiej jak księga główna przyjęć i wypisów, księga bloku operacyjnego albo sali operacyjnej.

W przypadku pacjentów onkologicznych obowiązują szczególne zasady wprowadzania wpisów dotyczących rozpoznania do dokumentacji medycznej. Jeśli w dniu wypisu ze szpitala nie jest jeszcze znany wynik badania diagnostycznego, który ma kluczowe znaczenie dla ustalenia rozpoznania onkologicznego, nie wpisuje się tego rozpoznania w momencie wypisu.

Po uzyskaniu wyniku badania należy niezwłocznie uzupełnić historię choroby o ustalone rozpoznanie onkologiczne. Do dokumentacji trzeba dołączyć kopię lub oryginał tego wyniku, tak aby kompletna historia choroby odzwierciedlała zarówno przebieg leczenia, jak i pełną informację o diagnozie.

Takie postępowanie zapewnia rzetelność dokumentacji oraz pozwala uniknąć podawania niepełnych lub niepotwierdzonych danych medycznych.

Brak wpisu lub błędne wpisanie rozpoznania w dokumentacji medycznej, a także pominięcie informacji o przebytych poważnych czy przewlekłych chorobach, może mieć poważne konsekwencje, przede wszystkim zdrowotne dla pacjenta. Bez tych danych lekarz nie ma możliwości właściwego zaplanowania diagnostyki ani wdrożenia odpowiedniego leczenia, co może prowadzić do pogorszenia stanu zdrowia.

W codziennej pracy lekarze mają kontakt z dużą liczbą pacjentów, wykonują wiele zadań i często pracują w kilku miejscach. Oczekiwanie, że będą w stanie zapamiętać szczegóły historii choroby każdego pacjenta, jest nierealne. Sytuacja komplikuje się jeszcze bardziej, gdy w proces leczenia zaangażowanych jest kilku lekarzy – wtedy każdy kolejny specjalista opiera swoje decyzje wyłącznie na dokumentacji.

Dokumentacja medyczna jest więc podstawowym źródłem wiedzy o pacjencie. Jeżeli brakuje w niej kluczowych wpisów, łatwo może dojść do pomyłki, która w skrajnych przypadkach stanowi błąd medyczny. Dlatego rzetelne i pełne uzupełnianie dokumentacji to nie tylko wymóg prawny, ale przede wszystkim element zapewnienia bezpieczeństwa pacjentowi.

Brak wskazania rozpoznania wstępnego może natomiast prowadzić do niewłaściwego ukierunkowania diagnostyki i opóźnienia w postawieniu właściwej diagnozy. To z kolei skutkuje niewdrożeniem albo zbyt późnym podjęciem właściwego leczenia.

Należy pamiętać, że dokumentacja medyczna udostępniana pacjentowi, np. w formie kopii, często trafia do innych podmiotów leczniczych. Tam staje się podstawą do planowania i prowadzenia dalszego leczenia. Jeśli jednak proces leczenia zostanie raz błędnie ukierunkowany – na przykład w wyniku niepełnych lub nieprawidłowych wpisów – późniejsze odwrócenie tego schematu może być bardzo trudne.

Wynika to z faktu, że kolejne osoby prowadzące terapię będą kierować się tym, co zostało wcześniej udokumentowane lub czego w dokumentacji zabrakło. Dlatego każdy wpis powinien być dokładny, zgodny z aktualnym stanem wiedzy i wiernie odzwierciedlać rzeczywisty stan pacjenta. To kluczowy warunek zapewnienia spójności i bezpieczeństwa leczenia na każdym jego etapie.