Wielu pracowników wciąż nie wie, jaka jest różnica między elektroniczną dokumentacją medyczną a dokumentacją medyczną w postaci elektronicznej. Przyczyną są nie tylko stare przyzwyczajenia, lecz także problemy prawne związane z powszechnym prowadzeniem EDM.

Przypomnijmy więc, że postać elektroniczną prowadzenia dokumentacji medycznej – wewnętrznej i zewnętrznej – wprowadzono od 1 stycznia 2021 r. jako ogólną zasadę dotyczącą wszystkich podmiotów wykonujących działalność leczniczą (z wyjątkami).

Dokumentacja medyczna w postaci elektronicznej nie ma definicji legalnej. Rozumiemy przez to całą dokumentację medyczną, która nie jest dokumentacją papierową i nie stanowi EDM. Dokumentacja medyczna w postaci elektronicznej jest prowadzona w systemie teleinformatycznym, którego wymogi określa rozporządzenie ministra zdrowia z 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania. Rozporządzenie przewiduje, że dokumentacja medyczna w postaci elektronicznej jest podstawową formą prowadzenia dokumentacji medycznej. W efekcie dokumentacja może być prowadzona w postaci papierowej tylko wtedy, gdy przepis rozporządzenia tak stanowi lub warunki organizacyjno-techniczne uniemożliwiają prowadzenie dokumentacji w postaci elektronicznej.

Istotną zmianą jest § 1 ust. 3 rozporządzenia: dokument prowadzony w jednej z postaci (elektronicznej lub papierowej) nie może być jednocześnie prowadzony w drugiej z nich. Intencją przepisów jest uniknięcie sytuacji, w której ten sam dokument jest tworzony jednocześnie w dwóch postaciach, czyli ma dwa oryginały – jeden w postaci elektronicznej, a drugi w postaci papierowej. A zatem zabroniona jest praktyka drukowania dokumentacji medycznej prowadzonej w postaci elektronicznej na potrzeby jej przechowywania przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych.

Dodatkowo nie ziściły się zapowiedzi o usunięciu od 2021 roku wewnętrznych mechanizmów systemu teleinformatycznego. Wszystko ze względu na treść § 4 ust. 4 rozporządzenia, który przewiduje, że „dokumentację wewnętrzną można podpisać również przy wykorzystaniu wewnętrznych mechanizmów systemu teleinformatycznego”.

Z kolei definicję elektronicznej dokumentacji medycznej (EDM) zawiera art. 2 pkt 6 ustawy o systemie informacji w ochronie zdrowia. Zgodnie z nią są to dokumenty wytworzone w postaci elektronicznej opatrzone kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym, podpisem osobistym albo z wykorzystaniem sposobu potwierdzania pochodzenia oraz integralności danych dostępnego w systemie teleinformatycznym udostępnionym bezpłatnie przez ZUS:

a) e-recepty;

b) dokumenty określone w przepisach wydanych na podstawie art. 13a;

c) e-skierowania.

EDM stanowią zatem e-recepty, e-skierowania oraz dokumenty wymienione w rozporządzeniu ministra zdrowia z 8 maja 2018 r. w sprawie rodzajów elektronicznej dokumentacji medycznej. To rozporządzenie, wydane na podstawie art. 13a ustawy, do elektronicznej dokumentacji medycznej zalicza:

1) informację o odmowie przyjęcia pacjenta do szpitala, która zawiera m.in. rozpoznanie choroby lub urazu, wyniki badań, powód odmowy przyjęcia, informacje o udzielonej pomocy oraz ewentualne zalecenia,

2) informację dla lekarza kierującego pacjenta do poradni specjalistycznej lub szpitala, która opisuje rozpoznanie, sposób leczenia, rokowania, przepisane leki i inne środki (np. dietetyczne, medyczne), sposób ich stosowania oraz terminy kontroli,

3) kartę informacyjną z leczenia szpitalnego, czyli podsumowanie leczenia w szpitalu, wydawane przy wypisie pacjenta,

4) wyniki badań laboratoryjnych wraz z opisem,

5) opisy badań diagnostycznych, np. RTG, USG, tomografia (inne niż badania laboratoryjne),

6) kartę profilaktycznego badania ucznia, czyli dokument dotyczący badania zdrowia dziecka w szkole,

7) Indywidualny Plan Opieki Medycznej (IPOM), czyli plan leczenia i opieki nad konkretnym pacjentem, tworzony przez placówkę medyczną.

Jak wynika z ogólnodostępnych raportów, ponad 69% placówek medycznych nie poddaje digitalizacji dokumentacji medycznej prowadzonej w postaci papierowej, a aż 93% podmiotów wciąż udostępnia innym lecznicom dokumenty w postaci wydruku. Przed placówkami medycznymi stoi więc wciąż ogromne przedsięwzięcie organizacyjne. Chodzi o przygotowanie podmiotu leczniczego do zmian informatycznych, które powinno się odbyć kompleksowo i profesjonalnie.

Oczywiście w podmiotach dobrze i od lat informatyzowanych przejście na EDM przebiega zdecydowanie sprawniej niż w jednostkach, które mają jeszcze w tym zakresie zaległości. Nawet w tych podmiotach podczas wprowadzania nowych rozwiązań mogą wystąpić różnego rodzaju trudności zaburzające tryb pracy całego podmiotu leczniczego.

Dlatego przygotowanie personelu szpitala, przychodni lub prywatnego gabinetu lekarskiego należy podjąć odpowiednio wcześniej, aby nie szkolić lekarzy i pielęgniarek na ostatnią chwilę, pod presją czasu.

Prowadzenie elektronicznej dokumentacji medycznej wymaga też ogromnej dyscypliny od pracowników placówek, między innymi w zakresie bieżącego uzupełniania zasobów EDM.

Rozwiązaniem może być zatrudnienie asystenta medycznego, który wspomoże lekarza przy wypełnianiu dokumentacji.

Uprawnienia potrzebne asystentom medycznym już uregulowano ustawowo. Mamy też rejestr przedstawicieli tego zawodu.

Pamiętajmy, że prowadzenie dokumentacji medycznej nie jest czymś nowym. Lekarze i inni przedstawiciele zawodów medycznych dotychczas też musieli prowadzić dokumentację, a w postaci elektronicznej jest to sprawniejsze i szybsze.

Dzięki EDM informacje są wprowadzane tylko raz, a wcześniej ta praca często była dublowana, gdyż inaczej raportuje się to samo zdarzenie medyczne do Narodowego Funduszu Zdrowia, w nieco innej postaci wydaje się dokumentację medyczną pacjentowi, odmiennie raportuje w celach statystycznych, a jeszcze inaczej należy archiwizować dokumenty w swoich zasobach.

Dlatego ostatecznie oszczędność czasu jest wyraźna, gdyż będzie znacznie mniej wprowadzania tych danych.

Dzięki wprowadzeniu EDM lekarze zyskują też czas dla pacjentów i koncentrują się na samym procesie terapii, a w mniejszym stopniu na wypełnianiu dokumentów.

Poza tym w postaci elektronicznej informacje są ustrukturyzowane. W podejmowaniu decyzji o dalszym leczeniu lekarze posiłkują się danymi zebranymi w bazie EDM.

Wymiana dokumentacji jest pozytywną zmianą, ponieważ pozwala na kompleksowe podejście do pacjenta. Pacjent nie musi już chodzić z teczkami pełnymi papierów od lekarza do lekarza, gdyż wszystkie dane są w jednym miejscu. Jedynie początkowy etap wdrażania się do systemu może być nieco bardziej pracochłonny.

Wdrożenie elektronicznej dokumentacji medycznej wymaga nie tylko przekazania personelowi informacji niezbędnych do obsługi nowego systemu, lecz także zmiany sieci okablowania placówki.

Proces wcielania w życie elektronicznej dokumentacji medycznej rozpocznij zatem od wyboru firmy informatycznej świadczącej tego typu usługi.

Zwróć uwagę na cechy systemu, tj. elastyczność, czyli możliwość rozbudowywania i dopasowywania go do zmieniających się potrzeb placówki medycznej.