Karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej – co powinna zawierać

Rozporządzenie w sprawie dokumentacji medycznej stanowi, że Karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej jest dokumentacją indywidualną wewnętrzną, a więc prowadzoną na potrzeby podmiotu leczniczego. Wpis w dokumentacji wprowadza się niezwłocznie po udzieleniu świadczenia zdrowotnego, z zapewnieniem niezaprzeczalności i integralności danych, a w dokumentacji w postaci papierowej w sposób czytelny i w porządku chronologicznym. Co jeszcze jest konieczne?

Przepisy nie określają jednolitego wzoru karty. Karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej z reguły ma formę tabeli, gdyż w ten sposób łatwiej jest wprowadzać wpis.
Ze względu na to, że karta może być prowadzona dla pacjentów różnych oddziałów, których potrzeby i zakres opieki mogą się znacznie od siebie różnić. We wzorze nie sposób uwzględnić wszystkich rodzajów udzielanych świadczeń, dlatego na końcu karty pielęgniarka, która świadczy opiekę, może dopisać inne wykonane czynności i zabiegi.
Wpis do karty polega na potwierdzeniu wykonania danego świadczenia. W wierszu dotyczącym właściwej czynności pielęgnacyjnej/zabiegu pielęgnacyjnego, pod odpowiednią datą, trzeba zatem podać godzinę udzielenia danego świadczenia i potwierdzić jego wykonanie poprzez umieszczenie podpisu przez pielęgniarkę sprawującą opiekę.
Czytaj więcej na temat zasad wypełniania dokumentacji medycznej i formularzy w dokmed24.pl»