Pobierz listę kontrolną: Czy nie dopuszczasz się najczęstszych uchybień w prowadzeniu dokumentacji medycznej

Wnioski dla praktyki

1. Każda wizyta lekarska wiąże się z koniecznością sporządzenia przez lekarza wpisu w dokumentacji medycznej, w którym powinny być wskazane przebieg wizyty, diagnoza lekarza oraz ewentualnie zlecone badania, zapisane leki czy inne uwagi i spostrzeżenia, które lekarz uzna za istotne.
2. Z tych względów najważniejszym dowodem w postępowaniu sądowym powinna być kompletna i poświadczona za zgodność z oryginałem dokumentacja medyczna.
3. Właściwie prowadzona dokumentacja medyczna pozwala szczegółowo odtworzyć proces leczenia pacjenta, dzięki czemu można na jej podstawie stwierdzić, czy leczenie było prowadzone zgodnie z wiedzą i sztuką lekarską, czy też w danym przypadku doszło do pewnych uchybień lub nawet błędu medycznego. 
4. Obecnie zjawisko sprawdzania, poprawiania lub uzupełniania dokumentacji medycznej przez szpitale lub lekarzy jest normą. Nie w każdym przypadku będzie to oczywiście równoznaczne z fałszowaniem dokumentacji medycznej, gdyż wielokrotnie wynika to z faktu, że dokumentacja medyczna danego pacjenta prowadzona jest błędnie, nie jest na bieżąco uzupełniana, brakuje w niej wyników badań lub opisów zabiegów czy z innych względów jest niekompletna. Proces uzupełniania dokumentacji medycznej przed jej wydaniem pacjentowi nie jest więc równoznaczny z jej fałszowaniem, jednak rodzi to bardzo niebezpieczny precedens.
5. Lekarz, analizując i uzupełniając dokumentację przed jej wydaniem, w przypadku natrafienia na błędy wynikające z treści dokumentacji medycznej jest narażony na silną pokusę podjęcia próby ich ukrycia lub usunięcia. To równoznaczne z fałszowaniem dokumentacji medycznej, za co grozi odpowiedzialność karna do pięciu lat pozbawienia wolności na podstawie art. 271 Kodeksu karnego.
6. Zgodnie z rozporządzeniem w sprawie dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania:
   • wpisu w dokumentacji dokonuje się niezwłocznie po udzieleniu świadczenia zdrowotnego, w sposób czytelny i w porządku chronologicznym,
   • każdy wpis w dokumentacji opatruje się oznaczeniem osoby dokonującej wpisu,
   • wpis dokonany w dokumentacji nie może być z niej usunięty, a jeżeli wprowadzono go błędnie, skreśla się go i zamieszcza adnotację o przyczynie błędu oraz datę i oznaczenie osoby dokonującej adnotacji,
   • strony w dokumentacji prowadzonej w postaci papierowej są numerowane i stanowią chronologicznie uporządkowaną całość,
   • dokument włączony do dokumentacji nie może być z niej usunięty.
7. Naruszenie którejkolwiek z tych zasad świadczy o błędnym prowadzeniu dokumentacji medycznej i może być podstawą do stwierdzenia naruszenia praw pacjenta lub fałszowania dokumentacji medycznej. 
8. Za fałszowanie dokumentacji medycznej można uznać następujące działania:
   • fałszowanie podpisów pacjentów lub innych lekarzy (np. podbijanie się za lekarza jego pieczątką i podpisywanie),
   • wpisywanie do dokumentacji okoliczności, które nie zaistniały (np. wpisywanie przebiegów w dokumentacji, gdy pacjent przebywa na przepustce; wykonanie badania bez przeprowadzenia go),
   • podmienianie wyników badań, dołączonych do dokumentacji (np. dołączenie wyników badań innego pacjenta, które świadczą o poważnym schorzeniu kręgosłupa w celu umożliwienia pacjentowi uzyskania renty inwalidzkiej),
   • usuwanie fragmentów dokumentacji lub wyników badań, załączonych do dokumentacji (np. wyrwanie strony z dokumentacji medycznej),
   • przeprawianie cyfr obrazujących godziny w dokumentacji medycznej (np. przeprawienie 0 na 8 – godzina przyjęcia na oddział 17.10, przeprawienie na 17.18),
   • wystawienie zaświadczenia pacjentowi o stanie zdrowia bez badania go.
9. Za fałszowanie dokumentacji medycznej grozi surowa odpowiedzialność, gdyż sąd może skazać sprawcę na karę aż do 8 lat pozbawienia wolności oraz dodatkowo może wobec niego orzec zakaz wykonywania zawodu aż do 10 lat. Skazanie wyrokiem karnym za fałszowanie dokumentacji medycznej jest dla lekarza dużym problemem zawodowym. Skutkuje brakiem możliwości znalezienia lepszego zatrudnienia czy rozwoju zawodowego. Podstawą odpowiedzialności lekarza czy innych członków personelu medycznego za fałszowanie dokumentacji medycznej jest art. 271 Kodeksu karnego, który stanowi, że funkcjonariusz publiczny lub inna osoba uprawniona do wystawienia dokumentu, która poświadcza w nim nieprawdę co do okoliczności mającej znaczenie prawne, podlegają karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5. Zgodnie z § 3 tego artykułu, jeżeli sprawca dopuszcza się czynu określonego w § 1 w celu osiągnięcia korzyści majątkowej lub osobistej, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8.
10. Dodatkowo na podstawie art. 41 § 1 Kodeksu karnego możliwe jest orzeczenie wobec osoby skazanej za fałszowanie dokumentacji medycznej środka karnego w postaci zakazu wykonywania zawodu na okres od 1 roku do lat 10.