Wniosek o przesłanie dokumentacji medycznej pocztą

Wniosek o przesłanie dokumentacji medycznej pocztą powinien zawierać następujące informacje:

1. Dane pacjenta – imię i nazwisko, data urodzenia oraz numer PESEL pacjenta.
2. Dane adresowe – adres pacjenta, na który ma zostać przesłana dokumentacja medyczna.
3. Szczegóły dotyczące dokumentacji medycznej – wniosek powinien zawierać szczegółowy opis dokumentacji medycznej, którą pacjent chce przesłać pocztą. Należy podać nazwę placówki medycznej, której dokumentacja dotyczy, a także daty badań lub wizyt.
4. Żądanie przesłania dokumentacji pocztą – wniosek powinien zawierać wyraźne żądanie przesłania dokumentacji pocztą.
5. Podpis pacjenta – wniosek musi być podpisany przez pacjenta lub osobę, która działa w jego imieniu, jeśli pacjent nie jest w stanie podpisać dokumentu.

Pobierz wzór wniosku o przesłanie dokumentacji medycznej pocztą!