Wzór wpisu do dokumentacji: rozmowa o ryzyku leczenia

Rozmowa z pacjentem o ryzyku leczenia to jeden z kluczowych elementów procesu udzielania świadczeń zdrowotnych. Nie jest wyłącznie „dobrą praktyką” komunikacji – ma bezpośredni związek ze świadomą zgodą pacjenta i z oceną prawidłowości postępowania w razie sporu lub kontroli.

W praktyce problemem rzadko bywa sama rozmowa. Najczęściej „sypie się” dokumentacja. Jeśli w historii choroby nie ma jednoznacznego wpisu, że pacjent został poinformowany o ryzykach, alternatywach oraz konsekwencjach zaniechania terapii, w postępowaniu wyjaśniającym może to zostać ocenione tak, jakby obowiązek informacyjny nie został wykonany. A to osłabia pozycję placówki i personelu – niezależnie od tego, jak rzetelnie rozmowa faktycznie przebiegła.

Dlatego warto stosować ujednolicony schemat wpisu: z datą i godziną, zakresem przekazanych informacji, pytaniami pacjenta, jego decyzją oraz powiązaniem z formularzem zgody i załącznikami w EDM. Taki zapis ułatwia też ciągłość opieki – pozwala zespołowi odtworzyć treść ustaleń i uniknąć rozbieżnych interpretacji.

Pobierz wzór wpisu do dokumentacji medycznej dotyczący rozmowy o ryzyku leczenia!

Czytaj także: Rozmowa o ryzyku leczenia – jak dokumentować informowanie pacjenta i zabezpieczyć się prawnie