Zasady postępowania przy łączeniu oświadczeń pacjenta w jeden dokument – procedura

Łączenie kilku oświadczeń pacjenta w jeden dokument ma na celu uporządkowanie dokumentacji medycznej i ułatwienie jej przeglądu. Dopuszcza się je tylko wtedy, gdy oświadczenia dotyczą tego samego pacjenta oraz tego samego okresu udzielania świadczeń zdrowotnych. Nie należy łączyć dokumentów o różnym charakterze prawnym, np. zgody na leczenie z oświadczeniem o upoważnieniu do odbioru dokumentacji.

Każde oświadczenie musi zachować oryginalną treść, datę i podpis pacjenta. Nie wolno ich przepisywać ani zmieniać – można je jedynie połączyć w jeden plik lub zeskanować w odpowiedniej kolejności. Na pierwszej stronie dokumentu należy umieścić informację, że zawiera on połączone oświadczenia pacjenta wraz z datą ich złożenia i nazwą placówki.

Przed połączeniem należy sprawdzić kompletność oświadczeń, zgodność danych osobowych i kolejność dat. Dokument zbiorczy trzeba oznaczyć adnotacją „Oświadczenia pacjenta – dokument połączony”. W przypadku dokumentacji elektronicznej rekomenduje się zapisanie pliku w formacie PDF/A z podpisem osoby dokonującej połączenia.

Połączony dokument stanowi część dokumentacji indywidualnej pacjenta i podlega archiwizacji zgodnie z obowiązującymi przepisami. Za właściwe wykonanie czynności odpowiada osoba dokonująca połączenia, a nadzór nad przebiegiem procedury sprawuje kierownik jednostki lub osoba odpowiedzialna za dokumentację medyczną.

Pobierz procedurę: Zasady postępowania przy łączeniu oświadczeń pacjenta w jeden dokument!