Krąg podmiotów, które mogą uzyskiwać dostęp do dokumentacji medycznej, jest bardzo szeroki. Podstawową zasadą jest udostępnianie dokumentacji medycznej pacjentowi bądź osobie upoważnionej przez pacjenta.

Udostępnianie dokumentacji medycznej jest ważnym elementem zarządzania ochroną zdrowia, który wymaga nie tylko znajomości przepisów, lecz także zrozumienia, jakie podmioty mają prawo do wglądu w te informacje oraz w jakich sytuacjach ich dostęp jest uzasadniony.

Oprócz samego pacjenta i jego osób bliskich czy upoważnionych dostęp do dokumentacji medycznej mają inne podmioty, których zadaniem jest udzielenie pacjentowi pomocy medycznej. Jest to rozwiązanie dość oczywiste, gdyż w przeciwnym razie mogłoby dojść do zagrożenia życia i zdrowia pacjenta.

Jeżeli zatem pacjent trafi nieprzytomny do szpitala i okaże się, że w innej placówce znajduje się ważna dokumentacja dotycząca tego pacjenta (na przykład wyniki badań, rozpoznanie chorób czy katalog przyjmowanych leków), szpital może zwrócić się do tej placówki o przekazanie dokumentacji medycznej nieprzytomnego pacjenta. Szpital nie musi w takiej sytuacji czekać na powrót pacjenta do przytomności i zgodę na przekazanie takiej dokumentacji.

Opisana sytuacja często się zdarza w razie konieczności wykonania operacji przekraczającej możliwości danego szpitala i przewiezienia pacjenta do innej placówki. Wówczas dokumentacja medyczna „jedzie” razem z pacjentem do miejsca wykonania operacji.

Sytuacja ulega wyraźnej zmianie wraz z cyfryzacją ochrony zdrowia i upowszechnieniem elektronicznej dokumentacji medycznej – wówczas wystarczy przekazanie dokumentu elektronicznego lub dostęp do systemu informacji medycznej.

Po śmierci pacjenta dokumentację medyczną udostępnia się zgodnie z prawem. Prawo do jej uzyskania ma przede wszystkim osoba upoważniona przez pacjenta za życia. Jeśli nie ma takiej osoby, dokumentację może otrzymać przedstawiciel ustawowy pacjenta. W przypadku braku obu powyższych prawo to przechodzi na najbliższą rodzinę: małżonka, dzieci, rodziców lub rodzeństwo. Dokumentacja może być także udostępniona w ramach postępowania sądowego. Wszystkie te zasady mają na celu ochronę dokumentacji medycznej i zapewnienie dostępu osobom uprawnionym.

Ustawa zawiera także bardziej szczegółowe rozwiązania dotyczące udostępnienia dokumentacji medycznej podmiotom trzecim albo instytucjom państwowym. To wyliczenie enumeratywne, co znaczy, że nie może być interpretowane rozszerzająco. Jeżeli jakiś podmiot nie jest wyszczególniony w treści ustawy (bądź w innym przepisie rangi ustawowej), nie może wówczas uzyskać dostępu do dokumentacji medycznej.

Przepisy te mają duże znaczenie praktyczne, gdyż różne instytucje zwracają się do lekarzy, spółek czy SPZOZ-ów z wnioskami o udostępnienie dokumentacji medycznej. Faktycznie dla wielu osób pismo nadane przez policję czy służby skarbowe jest wystarczającym powodem do przekazania dokumentacji medycznej. Jest to błąd, gdyż podmioty te nie są uprawnione, ot tak, do żądania historii choroby.

W przypadku policji może o takie dane wystąpić prokurator, a nie bezpośrednio policja. Podmiot, który udostępniłby dokumentację medyczną w sposób niezgodny z prawem, naraziłby się na ryzyko wszczęcia postępowania przez Rzecznika Praw Pacjenta i prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.

Również orzecznictwo sądowe potwierdza konieczność ścisłego interpretowania przepisów ustawy i przekazywania dokumentacji medycznej wyłącznie podmiotom do tego uprawnionym.

Przed udostępnieniem dokumentacji medycznej (historii choroby czy nawet samej karty informacyjnej z leczenia szpitalnego) warto zatem upewnić się, czy dany podmiot znajduje się w zamkniętym kręgu podmiotów upoważnionych do dostępu do dokumentacji medycznej.

Prawo dostępu do dokumentacji medycznej (oprócz wymienionych wcześniej podmiotów) mają także organy władzy publicznej, w tym Rzecznik Praw Pacjenta, Narodowy Fundusz Zdrowia, organy samorządu zawodów medycznych oraz konsultanci w ochronie zdrowia, a także rzecznik praw pacjenta szpitala psychiatrycznego, w zakresie niezbędnym do wykonywania przez te podmioty ich zadań, zwłaszcza nadzoru i kontroli.

Niemniej w przypadku żądania dokumentacji przez takie instytucje warto poprosić o sprecyzowanie, czego konkretnie dotyczy żądanie (karty informacyjnej z leczenia szpitalnego, historii choroby z konkretnej hospitalizacji czy wszystkich historii choroby będących w posiadaniu szpitala i dotyczących danego pacjenta).

Dodatkowo, zgodnie z ustawą, dokumentację medyczną podmiotów leczniczych prowadzących działalność dydaktyczną, instytutów badawczych oraz innych podmiotów udzielających świadczeń zdrowotnych, uczestniczących w przygotowaniu osób do wykonywania zawodu medycznego (i kształceniu osób wykonujących zawód medyczny) udostępnia się tym osobom wyłącznie w zakresie niezbędnym do realizacji celów dydaktycznych.

Zasady udostępniania dokumentacji medycznej bywają proste, gdy chodzi o pacjenta lub jego osobę bliską. Sprawa komplikuje się jednak wtedy, gdy o dostęp występują instytucje państwowe, organy kontrolne czy inne podmioty działające na podstawie szczególnych ustaw. Każdy z nich ma określone prawo do danych medycznych – niekiedy bardzo szerokie, a niekiedy ograniczone wyłącznie do konkretnych sytuacji. Dlatego w praktyce ważne jest, aby rozróżniać, komu i w jakim zakresie wolno udostępnić dokumentację, a komu należy odmówić.

W zakresie dostępu do danych medycznych uprawnienia przysługują różnym podmiotom oraz instytucjom, w zależności od ich roli i celu, w jakim dane te są wykorzystywane.
Przede wszystkim, podmioty kontrolujące, w tym m.in. wojewoda, konsultant wojewódzki, a w niektórych przypadkach także uczelnia medyczna czy instytut badawczy, mogą uzyskiwać dostęp do danych w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia kontroli na zlecenie ministra właściwego do spraw zdrowia.
Ponadto, osoby wykonujące zawód medyczny upoważnione przez podmiot tworzący podmiot leczniczy, mają prawo do przetwarzania danych w zakresie koniecznym do sprawowania nadzoru nad podmiotem leczniczym niebędącym przedsiębiorcą.
Kolejnym podmiotem uprawnionym do dostępu do danych jest Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji – w zakresie niezbędnym do realizacji zadań określonych w ustawie z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
Analogiczne uprawnienia, choć w innym zakresie, ma Agencja Badań Medycznych, działająca zgodnie z przepisami ustawy z 21 lutego 2019 r.
W określonych sytuacjach dostęp do danych mogą mieć również minister zdrowia, sądy – w tym sądy dyscyplinarne – prokuratorzy, lekarze sądowi oraz rzecznicy odpowiedzialności zawodowej, jeśli jest to związane z prowadzonym postępowaniem.
Dodatkowo organy i instytucje uprawnione na mocy odrębnych ustaw mogą uzyskać dostęp do danych, jeżeli badanie zostało przeprowadzone na ich wniosek.
W podobnym zakresie działają organy rentowe oraz zespoły do spraw orzekania o niepełnosprawności – w sytuacjach, gdy dane są niezbędne do prowadzenia przez nie postępowania.
Również podmioty prowadzące rejestry usług medycznych korzystają z dostępu do danych, jednak wyłącznie w zakresie niezbędnym do prowadzenia tych rejestrów.
Warto zaznaczyć, że zakłady ubezpieczeń mogą uzyskać dostęp do danych wyłącznie za zgodą pacjenta, co stanowi dodatkowe zabezpieczenie jego praw.
Dostęp do danych przysługuje również komisjom lekarskim podległym ministrowi spraw wewnętrznych, wojskowym komisjom lekarskim, a także komisjom lekarskim Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego lub Agencji Wywiadu – zgodnie z zakresem ich kompetencji.
Co więcej, osoby wykonujące zawód medyczny uczestniczące w procedurach oceny jakości – czy to w ramach akredytacji w ochronie zdrowia, czy innych certyfikatów – mają dostęp do danych w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia tych ocen.
W przypadku wojewódzkich komisji do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych dostęp do danych jest możliwy w ramach prowadzonego postępowania.
Również spadkobiercy zmarłego pacjenta mogą uzyskać dostęp do danych, ale wyłącznie w zakresie toczącego się postępowania przed ww. komisją.
Warto także wspomnieć o osobach wykonujących czynności kontrolne na podstawie ustawy z 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia – mają one prawo do dostępu do danych w zakresie niezbędnym do realizacji swoich zadań.
Na koniec, członkowie zespołów kontroli zakażeń szpitalnych, działający na podstawie ustawy z 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych, również mogą przetwarzać dane – jednak tylko w zakresie koniecznym do wykonywania powierzonych im obowiązków. 

Dostęp do dokumentacji medycznej nie jest prostą formalnością, ale jasno uregulowanym uprawnieniem. Każdy pacjent ma prawo wiedzieć, kto i w jakim celu sięga po jego dane – a każda placówka medyczna musi działać w granicach prawa, aby uniknąć niepotrzebnych konsekwencji. W praktyce oznacza to konieczność sprawdzania, czy osoba lub instytucja, która żąda dokumentacji, rzeczywiście jest do tego uprawniona. Wystarczy chwila nieuwagi, by przekazać dane komuś, kto nie ma prawa wglądu, a to może skutkować kontrolą, karą i utratą zaufania pacjentów.

Dlatego, prowadząc dokumentację medyczną, warto pamiętać o jednym – to nie tylko zbiór informacji o stanie zdrowia, ale również dowód odpowiedzialności podmiotu leczniczego. Przestrzeganie procedur i znajomość zasad udostępniania sprawiają, że pacjent czuje się bezpiecznie, a placówka medyczna działa zgodnie z przepisami.