Przepisy jasno wskazują, kto ma obowiązek przechowywać dokumentację medyczną i w jaki sposób należy to robić. Zgodnie z ustawą o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, dokumentację wewnętrzną gromadzi i zabezpiecza ten podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych, który ją sporządził, natomiast dokumentację zewnętrzną – na przykład skierowania czy zlecenia lekarza – przechowuje placówka, która zrealizowała dane świadczenie.

Wewnętrzna dokumentacja medyczna to całe archiwum wiedzy o pacjencie: od wyników badań, przez diagnozy i historię choroby, po zalecenia lekarzy oraz wyniki leczenia. Musi być przechowywana w podmiocie, który prowadził leczenie, a dostęp do niej ma wyłącznie personel medyczny odpowiedzialny za stan zdrowia pacjenta.

Inny charakter ma zewnętrzna dokumentacja medyczna, czyli dokumenty krążące między placówkami – wyniki badań, opisy leczenia czy zdjęć rentgenowskich, które są potrzebne w dalszej diagnostyce lub terapii. Obecnie przepisy dopuszczają przede wszystkim formę elektroniczną, bo dokumentacja papierowa staje się wyjątkiem. W każdym przypadku obowiązuje zasada, że dokumentację można przetwarzać i udostępniać wyłącznie w ramach jasno określonych procedur.

Ostateczna odpowiedzialność spoczywa zawsze na kierowniku jednostki. To on – jako administrator danych osobowych pacjentów – musi stworzyć warunki organizacyjne i techniczne, które zabezpieczą dokumentację medyczną przed udostępnieniem osobom trzecim, zabraniem przez nieuprawnionych, a także przed zmianą, utratą czy zniszczeniem.

Warto podkreślić, że zgodnie z rozporządzeniem ministra zdrowia dokumentację należy przechowywać w taki sposób, aby była dostępna bez zbędnej zwłoki. Ma to ogromne znaczenie w sytuacjach nagłych – kiedy pacjent trafia do szpitala w ciężkim stanie, a dostęp do dokumentacji medycznej w przypadku wcześniejszych hospitalizacji czy zdarzeń takich jak zgon pacjenta na skutek uszkodzenia ciała lub zatrucia może przesądzić o dalszym postępowaniu lekarzy.

Może się zdarzyć, że podmiot odpowiedzialny za przechowywanie dokumentacji medycznej po zaprzestaniu udzielania świadczeń zakończy działalność. W takiej sytuacji przepisy określają, kto ma obowiązek wskazać nowe miejsce archiwizacji. Jeśli z rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą wykreślany jest przedsiębiorca, to właśnie on wskazuje, gdzie trafi dokumentacja. W przypadku podmiotów niebędących przedsiębiorcami obowiązek ten przejmuje podmiot tworzący.

Zdarza się też, że wykreślenie z rejestru następuje na mocy prawomocnego orzeczenia zakazującego dalszego prowadzenia działalności. Wtedy organ prowadzący rejestr wzywa dany podmiot do wyznaczenia miejsca przechowywania dokumentacji medycznej w określonym terminie. Jeśli termin minie bezskutecznie, to właśnie organ wskaże, gdzie dokumentacja ma być archiwizowana.

W sytuacji, gdy obowiązki likwidowanego podmiotu przejmuje inna placówka, przejmuje ona również całość dokumentacji medycznej pacjentów. Natomiast lekarz, pielęgniarka czy położna, którzy kończą wykonywanie zawodu w ramach praktyki, muszą wydać dokumentację na wniosek uprawnionych podmiotów – zawsze za pokwitowaniem.

Przepisy nakładają na podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych obowiązek przechowywania dokumentacji medycznej pacjenta przez określony czas. Zasadą jest, że dokumentację przechowuje się przez okres 20 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu. To ogólna reguła wynikająca z ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta.

Są jednak wyjątki, w których okres przechowywania jest dłuższy lub krótszy. Przez 30 lat należy przechowywać dokumentację medyczną w przypadku zgonu pacjenta na skutek uszkodzenia ciała lub zatrucia – licząc od końca roku kalendarzowego, w którym nastąpiła śmierć pacjenta. Taki sam okres dotyczy dokumentacji zawierającej dane niezbędne do monitorowania losów krwi i jej składników, również licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu.

Inaczej traktowane są zdjęcia rentgenowskie przechowywane poza dokumentacją medyczną pacjenta – tutaj okres wynosi 10 lat od końca roku kalendarzowego, w którym wykonano zdjęcie. Z kolei skierowania na badania i zlecenia lekarza muszą być przechowywane przez 5 lat, licząc od końca roku, w którym udzielono świadczenia na ich podstawie.

Szczególne zasady dotyczą także dzieci. Dokumentacja medyczna dotycząca dzieci do ukończenia 2. roku życia powinna być przechowywana przez 22 lata.

Po upływie wskazanych w przepisach okresów dokumentację należy zniszczyć w taki sposób, aby uniemożliwić identyfikację pacjenta, którego dotyczyła. Tylko w ten sposób podmiot może wypełnić swoje obowiązki związane z ochroną danych wrażliwych w ochronie zdrowia.

Okresy przechowywania dokumentacji medycznej

Przechowywanie dokumentacji medycznej musi odbywać się zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa, w tym z ustawą o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta oraz regulacjami dotyczącymi ochrony danych osobowych. Każdy podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych jest zobowiązany do stworzenia warunków, które gwarantują bezpieczeństwo dokumentów i uniemożliwiają dostęp osobom nieuprawnionym.

Dokumentacja powinna być przechowywana w bezpiecznym miejscu, zabezpieczonym przed czynnikami zewnętrznymi, które mogą zagrozić jej trwałości – jak wilgoć, ogień czy szkodniki. W przypadku dokumentacji cyfrowej należy zadbać o systemowe zabezpieczenia przed przypadkowym usunięciem lub utratą danych.

Każda placówka powinna wyznaczyć osoby odpowiedzialne za przechowywanie i archiwizację dokumentacji medycznej. Do ich obowiązków należy m.in. nadzorowanie procesów, właściwe oznakowanie i klasyfikacja dokumentów oraz czuwanie nad zgodnością działań z przepisami. Tylko takie podejście gwarantuje, że dokumentacja będzie nie tylko kompletna, ale i łatwo dostępna w razie potrzeby.

Ważnym elementem jest regularny przegląd dokumentacji. Podmiot medyczny ma obowiązek okresowo sprawdzać, czy dokumenty są aktualne i prawidłowo zabezpieczone. Pozwala to uniknąć sytuacji, w której dokumentacja medyczna zostanie zgubiona, uszkodzona albo przechowywana dłużej, niż przewiduje to ustawa.

Równie istotne jest dokumentowanie całego procesu we wpisach w dokumentacji. Przechowywanie i archiwizacja powinny być opisywane w wewnętrznych procedurach oraz raportowane, tak aby możliwe było przeprowadzenie zarówno audytu wewnętrznego, jak i zewnętrznej kontroli.

Ostatecznie każda placówka musi pamiętać, że dokumentacja medyczna podlega niszczeniu po upływie ustawowych okresów przechowywania. Proces ten musi być przeprowadzony w sposób, który uniemożliwia identyfikację pacjenta i zapewnia zgodność z przepisami dotyczącymi ochrony danych osobowych w ochronie zdrowia.

Niewłaściwe przechowywanie dokumentacji medycznej pacjenta może mieć poważne konsekwencje prawne i finansowe dla placówki medycznej oraz osób odpowiedzialnych za ochronę danych. Zgodnie z przepisami ustawy o ochronie danych osobowych, jeżeli osoby administrujące dokumentacją lub zobowiązane do jej ochrony udostępnią dane osobom nieupoważnionym, grożą im sankcje karne – grzywna, kara ograniczenia wolności, a w skrajnych przypadkach nawet pozbawienie wolności do 2 lat.

Również w sytuacji, gdy administrator danych – choćby nieumyślnie – nie zabezpieczy dokumentacji przed zabraniem przez osobę nieuprawnioną, uszkodzeniem czy zniszczeniem, naraża się na odpowiedzialność karną. W takim przypadku przepisy przewidują grzywnę, ograniczenie wolności lub karę pozbawienia wolności do roku.

Oprócz sankcji karnych za nieodpowiednie przechowywanie dokumentacji medycznej grożą także konsekwencje finansowe i dyscyplinarne. Narodowy Fundusz Zdrowia może nałożyć na placówkę kary pieniężne, jeśli taki zapis znajduje się w umowie, a nawet żądać zwrotu środków wypłaconych za świadczenia zdrowotne, jeżeli brak dokumentacji uniemożliwi potwierdzenie ich wykonania.

Warto pamiętać, że ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta gwarantuje każdemu pacjentowi prawo dostępu do dokumentacji. Jeżeli placówka odmówi udostępnienia, ponieważ dokumentacja została zniszczona lub zagubiona, pacjent może dochodzić odszkodowania. Wystarczy, że wykaże przed sądem, iż brak dostępu do dokumentacji medycznej spowodował szkodę.

Ostatecznie niewłaściwe przechowywanie dokumentacji to nie tylko ryzyko formalnych kar i kontroli, ale również utrata zaufania pacjentów – a to w ochronie zdrowia bywa największą stratą.